ГлавнаяОнкология

Цистэктомия мочевого пузыря

При раке мочевого пузыря 20-25% операций заканчивается удалением пузыря, т.е. проведением цистэктомии.

Цистэктомию выполняют в два этапа: отведение мочи на кожу или в кишки и экстирпация. Удаление мочевого пузыря — травматичный этап операции. С целью уменьшения кровопотери, сокращения времени и тяжести операции вначале выполняют менее травматичный этап операции — деривацию мочи. После этого производят цистэктомию.

Показания к цистэктомии: опухоли шейки и мочепузырного треугольника, диффузный папилломатоз, инфильтративные, множественные и рецидивные опухоли.

Цистэктомия противопоказана ослабленным раковой интоксикацией больным, лицам с почечной недостаточностью или сопутствующими заболеваниями (пиелонефритом, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями). Возраст не является противопоказанием к данной операции, но у больных старческого возраста результаты операции хуже. Цистэктомия сложна тем, что при этом вмешательстве нарушается деривация мочи. Несмотря на многочисленные методики деривации мочи, нет способа, который бы удовлетворял все требования, предупреждал развитие почечной недостаточности и хлоремического ацидоза.

На операционном столе больного укладывают в положение но Тренделенбургу. Разрез брюшной стенки начинают по средней линии от лобкового симфиза и заканчивают на 2-3 см выше пупка. Производят ревизию органов брюшной полости, забрюшинного пространства и вскрытого мочевого пузыря. После ревизии отверстие в пузыре зашивают. Тонкую кишку перемещают вверх и отграничивают пеленкой.

Верхушку пузыря захватывают щипцами и подтягивают кверху. Брюшину рассекают над правым мочеточником, и вместе с околопузырной клетчаткой мочеточник выделяют до стенки мочевого пузыря, где перевязывают и отсекают. Таким же способом перевязывают и отсекают левый мочеточник. После перевязки мочеточников в забрюшинном пространстве выделяют внутренние подвздошные артерии и перевязывают их шелковыми лигатурами.

Экстраперитонизацию начинают с того места, где брюшина сращена с верхушкой. Двумя полуовальными разрезами рассекают брюшину, покрывающую мочевой пузырь, и постепенно выделяют боковые и заднюю стенки. Этот этап выполняют быстро, но методично. Перевязывают все кровоточащие сосуды (в том числе и верхние пузырные артерии) с обеих сторон. Мобилизация задней и боковых стенок происходит легче, если мочеточники были перевязаны у самого мочевого пузыря. Отделяют переднюю стенку, пересекают пузырно-лобковую связку. Левую кисть хирург погружает между лобковыми костями и мочевым пузырем таким образом, чтобы мочеиспускательный канал оказался между II и III пальцами хирурга. Потягивая пузырь на себя, пересекают мочеиспускательный канал. Мочевой пузырь становится подвижным. Теперь его безопаснее отделить от прямой кишки. Пересекают пузырно-прямокишечную связку и нижние пузырные артерии. Пузырь удаляют. Кровотечение останавливают при помощи электрокоагуляции, перевязки сосудов и тампонами. В забрюшинном пространстве отыскивают увеличенные регионарные лимфатические узлы и удаляют.

Цистэктомия бывает простой и расширенной. При расширенной цистэктомии у мужчин удаляют семенные пузырьки и предстательную железу, у женщин — переднюю стенку влагалища и мочеиспускательный канал.

У женщин экстирпация мочевого пузыря имеет свои особенности. Широкий таз обеспечивает хорошую экспозицию операционного поля. Расширенные экстирпации начинают с выделения мочеиспускательного канала и резекции передней стенки влагалища. Эту часть операции производят в гинекологическом положении больной.

Травматичность цистэктомии в основном определяется степенью операционной кровопотери, циркуляторными расстройствами и шоком. Поэтому необходимо предупреждать кровотечение. Это достигается разными методами. Сначала выполняют бескровный этап операции (отведение мочи). Цистэктомию производят во вторую очередь. Методическая остановка кровоточащих сосудов затягивает операцию.

Для уменьшения кровопотери при цистэктомии врачи рекомендуют превентивную перевязку внутренних подвздошных артерий. Это вмешательство не сказывается на питании органов малого таза. В то же время кровопотеря при экстирпации значительно снижается.

Цистэктомию выполняют в один или два этапа. При двухэтапной операции сначала отводят мочу из почек на кожу, в кишки или искусственный мочевой пузырь, созданный из тонкой или толстой кишки. Лишь спустя 1-1,5 месяца производят экстирпацию.

При цистэктомии для отведения мочи на кожу предложены следующие операции: уретерокутанеостомия, уретероилеокутанеостомия, уретероколокутанеостомия.

Для отведения мочи в толстую кишку применяют уретероколостомию. Это одна из самых распространенных операции.

Искусственный мочевой пузырь из тонкой кишки делают двумя способами: изолированный кишечный трансплантат соединяют с мочеточниками и мочеиспускательным каналом (уретероилеоуретростомия) или проксимальный конец трансплантата соединяют с мочеточниками, а дистальный — через сфинктер прямой кишки выводят на промежность (внутрисфинктерная уретероилеокутанеостомия).

Описано три варианта артифициального мочевого пузыря из толстой кишки: уретероколоуретростомия, внутрисфинктерная промежностная уретероколокутанеостомия и прямокишечный мочевой пузырь. Уретерокутанеостомия применяется в основном как паллиативное вмешательство. Недостатки ее хорошо известны. Вскоре после этой операции развиваются уретерит, пиелонефрит, мацерируется кожа, дренажи забиваются солями и слизью. Смена дренажей сопровождается высокой температурой тела, ознобом. Из-за острого пиелонефрита нельзя своевременно применить послеоперационную лучевую терапию.

Операция состоит из 5 этапов: выделение мочеточников и пересадка их в кожу, лигирование внутренних подвздошных артерий, удаление мочевого пузыря, дренирование операционной раны, ушивание брюшной полости.

Для облегчения ухода за уретерокутанеостомами вокруг культи мочеточника создают кожную муфту при помощи встречных кожно-жировых лоскутов. Кожные муфты не всегда оправдывают возлагаемые на них надежды. Нагноение в ране увеличивает процесс рубцевания, который ухудшает отток мочи из почек.

Цистэктомия с уретероилеокутанеостомией — вмешательство, при котором создается резервуар для мочи из тонкой кишки. Она является разновидностью операции выведения мочеточников на кожу.

Показанием к операции являются рецидивные, множественные и распространенные опухоли мочевого пузыря с вовлечением отверстии мочеточников и шейки (при отсутствии отдаленных метастазов).

Противопоказания к операции: снижение функции почек, не поддающееся консервативной терапии, раневая кахексия, сенильный психоз и старческий маразм.

Операция состоит из 6 этапов: вскрытие и ревизия органов брюшной полости; выделение сегмента тонкой кишки и восстановление непрерывности пищеварительной системы; выведение дистального конца петли тонкой кишки на кожу и пересадка в нее мочеточников; цистэктомия и дренирование забрюшинного пространства; дренирование и ушивание брюшной полости.

Уретероилеокутанеостомия имеет ряд преимуществ по сравнению с обычной пересадкой мочеточников в кожу. Из тонкой кишки создают резервуар для мочи, операцию выполняют с противорефлюксной защитой. После такого вмешательства уменьшается опасность вторичного пиелонефрита, легче производится смена дренажей. В домашних условиях пациент может ограничиться периодической катетеризацией искусственного мочевого пузыря.

Другие статьи по теме:

Гемирезекция мочевого пузыря.

Трансвезикальная резекция мочевого пузыря.

Все материалы на сайте размещены для справки. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом.
© Все права защищены. При копировании материалов размещение активной ссылки на doktorland.ru обязательно.