ГлавнаяОнкология

Диагностика опухолей мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря проявляется симптомами, которые наблюдаются и при других урологических заболеваниях. Редко все симптомы возникают одновременно. Поэтому даже при появлении одного признака необходима комплексная диагностика: анализ мочи и крови, цистоскопия, хромоцистоскопия, инфузионная урография, восходящая и нисходящая уретероцистография, полицистография, радионуклидная ренография, эхография, лимфография и тазовая ангиография.

Пальпации и перкуссии в распознавании опухолей принадлежит незначительная роль. В поздних стадиях рака удается пропальпировать опухоль в области лобкового симфиза. Пальпация этой области имеет большее дифференциально-диагностическое значение. Она позволяет дифференцировать опухоли мочевого пузыря, мочевого протока, брюшной стенки и брюшной полости. При обнаружении новообразования в подчревье врач должен подвергнуть больного урологическому обследованию.

При пальцевом исследовании прямой кишки, предстательной железы, влагалища и лимфатических узлов (паховых и подключичных) можно определить степень распространенности опухоли мочевого пузыря на соседние органы и исключить возможность прорастания опухолей из соседних органов. Эти исследования позволяют уточнить диагноз, установить локализацию, направление роста, прорастание в окружающие ткани, степень нарушения уродинамики и функции почки, наличие метастазов. Такие данные нужно учитывать при разработке схемы лечения больного.

Анализ мочи и анализ крови - изменения в моче (гематурия, пиурия, лейкоцитурия, протеинурия) не являются патогномоничными признаками, поскольку наблюдаются и при других урологических заболеваниях.

При эпителиальных опухолях изменения в периферической крови (анемия, лейкопения, лимфопения, увеличение СОЭ) отмечаются у 97,3% больных. Стадия рака влияет на частоту и степень изменений в периферической крови. Общее содержание белка в крови длительное время находится в пределах нормы. Распад опухоли, пиелонефрит, почечная недостаточность обусловливают диспротеинемию, то есть уменьшение количества альбуминов и увеличение уровня глобулинов, снижение содержания эритроцитов и гипохромную анемию.

Патологические изменения в моче при раке мочевого пузыря наблюдаются у всех больных: гематурия макроскопическая — у 98%, микроскопическая — у 2%, лейкоцитурия — у 68,7%, протеинурия — у 98,1%. У 26% больных содержание белка в моче превышает 1%.

Для диагностики широко применяют цитологическое исследование осадка мочи. При сокращении мочевого пузыря, воспалении, некробиозе с поверхности опухоли слущиваются опухолевые клетки, которые обнаруживаются в осадке мочи при микроскопии.

Для забора материала для цитологического исследования предложено несколько инструментальных способов, при которых травмируется стенка мочевого пузыря и в осадок мочи попадает много клеток эпителия слизистой оболочки и крови. Типичными признаками злокачественности клеток являются неравномерная форма цитоплазмы, увеличение соотношения между ядром и цитоплазмой, гиперхромазия с неструктурным хроматином, резко очерченные ядрышки.

Ценность цитологического исследования осадка мочи возрастает при инфильтративных раках, опухолях, расположенных на передней стенке, и выраженном цистите, когда при цистоскопии не удается установить природу заболевания. В то же время на основании результатов цитологического исследования осадка мочи не всегда можно судить о характере патологического процесса в мочевом пузыре. Клетки папиллом не отличаются от клеток эпителия.

Цистоскопия — ведущий метод диагностики рака мочевого пузыря. Применяют его при появлении примеси крови в моче. Макрогематурия не является противопоказанием к цистоскопии. Наоборот, на высоте кровотечения удается выявить источник гематурии.

Цистоскопия временно противопоказана при остром цистите, уретрите, орхиэпидидимите, простатите и малой емкости мочевого пузыря. Исследования проводят после инстилляций мочевого пузыря и противовоспалительной терапии. Ее необходимо выполнять после обезболивания мочеиспускательного канала растворами новокаина или лидокаина. Наркоз применяется у легковозбудимых больных, при малой емкости пузыря, деформациях и сужениях мочеиспускательного канала.

Типичная (доброкачественная) фиброэпителиома на фоне нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря хорошо контрастируется. Это флотирующее опухолевидное образование, состоящее из тонкой ножки, от которой отходит множество нежных ворсинок. Ножка и ворсинки имеют различную длину. В них просвечиваются кровеносные сосуды. Опухоли бывают разных размеров — от 1 до 20-30 мм в диаметре. При типичных фиброэпителиомах гематурия является ранним симптомом, поскольку она связана не с распадом опухоли, а с отрывом ворсинок.

Папиллярный рак но внешнему виду напоминает цветную капусту. Это опухоль на широком основании, без ворсинок. На ее поверхности определяются участки отложения фибрина, некроза, распада, инкрустации солей. Гиперемия, отек и складчатость слизистой оболочки вокруг основания опухоли указывают на инфильтрирующий рост и злокачественность новообразования. Вторичный цистит усиливает процесс распада опухоли. В центре ее появляются некротические язвы, покрытые фибринными пленками.

В зависимости от стадии развития солидный рак имеет разнообразную цистоскопическую картину. В начальные стадии основание опухоли всегда шире, чем верхушка. Опухоль покрыта слизистой оболочкой без складок. Вследствие инфильтративного роста опухоль быстро меняет свою форму. Поблизости возникают новые опухоли, которые могут сливаться в единое новообразование. Прорастая в слизистую оболочку мочевого пузыря, опухоль подвергается изъязвлению, особенно под влиянием инфекции. В ее центре появляются язвы, покрытые гнойными пленками. Нередко солидный рак мочевого пузыря напоминает большую язву с возвышающимися над слизистой оболочкой краями и обширным перифокальным воспалением.

На основании результатов цистоскопии не всегда можно судить о гистологической структуре новообразования. Небольшие опухоли на тонком основании иногда оказываются малигнизированными.

Присоединение цистита, инкрустация мочевых солей затрудняют распознавание опухоли. В этих случаях производят повторную цистоскопию через 5 суток после промывания мочевого пузыря раствором фурацилина или серебра нитрата в разведении 1:3000.

В сомнительных случаях применяют ультрафиолетовую цистоскопию. Флюоресценция опухоли возникает после приема больным тетрациклина (по 250 мг через каждые 6 часов в течение 2-3 суток). Через 1 сутки после приема последней таблетки специальным цистоскопом производят цистоскопию. Опухоль флюоресцирует в ультрафиолетовом свете.

По данным цистоскопии в большинстве случаев опухоли удается распознать. Трудности в диагностике возникают в тех случаях, когда они недоступны осмотру, т.е. расположены на передней стенке мочевого пузыря или в дивертикуле. Кроме того, солидные раки могут симулировать опухоли соседних органов, прорастающих в мочевой пузырь (рак предстательной железы, толстой кишки, матки). Дополнительное исследование кишок и внутренних половых органов позволяет уточнить локализацию новообразования.

У женщин за опухоль мочевого пузыря иногда принимают эндометриоз. При цистоскопии выявляют очаги гиперемии, темно-красные пузырьки и буллезный отек. Гематурия и изменения в мочевом пузыре более отчетливо выражены во время менструации.

Опухоль необходимо дифференцировать с имплантационными опухолями почечной лоханки и мочеточника. Имплантационные опухоли множественные. Расположены они в области отверстия мочеточника. Во время цистоскопии можно видеть, как из отверстий мочеточников выбрасывается моча, окрашенная кровью.

Для выбора метода лечения очень важно установить отношение опухоли к отверстиям мочеточников и определить влияние на уродинамику верхних мочевых путей и функцию почек. Это легко проверить с помощью хромоцистоскопии.

Для объективности оценки функции почек и уродинамики при раке показано комплексное урологическое обследование больных.

Рентгеновское исследование начинают с обзорного снимка и экскреторной урографии. Особенность экскреторной урографии при раке мочевого пузыря состоит в том, что применяется двойная доза контрастного вещества. Это позволяет достичь высокой концентрации контрастного вещества в мочевых органах.

По урограммам, выполненным на 7-й, 14-й, 21-й минутах, изучают функцию почек и состояние верхних мочевых путей. Нисходящие цистограммы в косых и прямой проекциях производят через 35, 60, 120 минут после введения контрастного вещества. При раке шейки пузыря исследование целесообразно закончить микционной цистографией.

Урография под контролем рентгенотелевизионного экрана или видеозапись позволяет в динамике следить за временем появления контрастного вещества в почечной лоханке, наблюдать за сократительной деятельностью чашки, лоханки и мочеточников, определять уровень задержки контрастированной мочи, степень усиления сократительных волн, регургитацию и диагностировать уретерогидронефроз.

Различной степени нарушения выделительной функции почек выявлены у 80,3% больных раком мочевого пузыря. У 28,6% больных наблюдались явления уретерогидронефроза, у 25,9% пациентов были так называемые немые почки.

Восходящая цистография применяется при сниженной функции почек, когда не удается достичь хорошего изображения мочевых органов при внутривенном введении контрастного вещества. В таких случаях тщательно обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Через катетер вводят 10-15% раствор контрастного вещества (200-250 мл) до первого позыва к мочеиспусканию. Снимки делают в косой и прямой проекциях. В прямой проекции снимок выполняют в момент натуживания для выявления активного рефлюкса. На фоне тени мочевого пузыря определяются дефекты, соответствующие локализации и размерам опухоли. При пневмоцистографии вместо жидких контрастных веществ применяют кислород. Его вводят в мочевой пузырь медленно (200-250 мл). Снимки делают в трех стандартных проекциях. На фоне газа в пузыре отчетливо видны тени опухоли.

Пневмоцистотомография - разновидность пневмоцистографии. Применяется для более четкого выявления опухоли. На пневмоцистотомограммах отчетливо определяются опухоли, особенно у тучных больных.

Полицистография - разновидность пневмоцистографии. Применяется для определения глубины и обширности поражения стенки пузыря опухолью.

Тазовая артериография применяется для уточнения степени распространения опухоли на соседние органы, дифференциальной диагностики рака моченого пузыря и предстательной железы, а также выяснения природы микроциста. Тазовая артериография дает больше информации, если производится с предварительным заполнением мочевого пузыря кислородом.

Тазовая внутрикостная флебография применяется с целью обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах и прорастания вен полости малого газа.

Прямая лимфаденография применяется для диагностики метастазов в лимфатических узлах полости малого таза.

Перечисленные исследования не являются методами ранней диагностики рака мочевого пузыря. При их помощи можно определить степень распространения рака за пределы стенки мочевого пузыря, то есть установить стадию заболевания.

Эхография (эхосканирование) — метод диагностики объемных процессов в органах. По сигналам, отраженным на границе опухоли, определяют глубину залегания, форму, величину, макроскопическую структуру опухоли и инфильтрацию стенки мочевого пузыря. Эхосканирование производят при наполненном мочевом пузыре в двух проекциях — сагиттальной и горизонтальной.

Радионуклидные методы исследования при раке мочевого пузыря применяют с целью более детального изучения функции почки и уродинамики. Радионуклидная ренография позволяет выявить изменения функции почки в 98,2% случаев, тогда как при экскреторной урографии — в 96,4%, а по клиренс-тестам — только в 70,5%. Радионуклидный метод исследования функции почек и уродинамики оказался наиболее чувствительным. Он не обременителен для больного, и при необходимости его можно повторить.

Диффренциальная диагностика

Опухоли мочевого пузыря не имеют четкой клиники. Боль, гематурия, пиурия могут наблюдаться при камнях, опухолях мочевого протока, уретероцеле. Кроме того, опухоли сигмовидной ободочной и прямой кишок, предстательной железы, матки могут прорастать в стенку мочевого пузыря и симулировать его новообразования.

Поставить правильный диагноз можно только в результате комплексного обследования больного. При цистоскопии сравнительно легко отличить доброкачественную опухоль от злокачественной.

Дифференциальная диагностика между камнями и опухолями мочевого пузыря основывается на данных цистоскопии и цистографии. Однако довольно часто наблюдается сочетание этих патологий.

Опухоли толстой кишки прорастают в мочевой пузырь и симулируют симптомы рака. Изучение анамнеза (запор, понос, метеоризм, схваткообразная боль, кровь в кале, а также результаты пальцевого исследования, ректороманоскопии и ирригоскопии) позволяет правильно установить диагноз.

Опухоли предстательной железы, прорастая в мочевой пузырь, сопровождаются симптомами, характерными для рака мочевого пузыря. Пальпаторное исследование железы, генитография и биопсия помогают правильно диагностировать заболевание.

Опухоли матки и ее шейки (в отличие от рака мочевого пузыря) сопровождаются патологическими выделениями из влагалища. Диагноз уточняют после визуального исследования шейки, бимануального исследования матки и биопсии.

Саркома мочевого пузыря наблюдается у мальчиков и быстро растет. Уретероцеле имеет шарообразную форму, гладкую поверхность, покрыто нормальной слизистой оболочкой. На его вершине находится точечное отверстие мочеточника, через которое при хромоцистоскопии выделяется индигокармин.

Опухоли мочевого протока хорошо прощупываются в надлобковой области, имеют гладкую поверхность, не нарушают функции почек и уродинамики.

Туберкулез мочевого пузыря сопровождается болевыми ощущениями в почке, имеет циклическое течение. При урографии определяются каверны в почках, а из мочи высеваются палочки Коха.

Другие статьи по теме:

Аденокарцинома мочевого пузыря

Симптомы опухолей мочевого пузыря

Все материалы на сайте размещены для справки. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом.