Диагностика риносинусопатии

Отдельно следует остановиться на диагностике аллергических риносинусопатий, которые отличаются своеобразными клиническими проявлениями. Это заболевание описывают под различными названиями: «ринорея», «аллергический ринит», «аллергический синуит», «аллергическая риносинусопатия», «вазомоторная риносинусопатия».

Основной особенностью аллергии верхних дыхательных путей является системное поражение. При этом заболевании страдает весь дыхательный аппарат с преимущественным проявлением на том или ином его уровне.

Объективные симптомы аллергических риносинусопатий, особенно в ранний период заболевания, скудны и непостоянны, в связи с чем не могут иметь решающего значения в диагностике данного заболевания. Поэтому при распознавании аллергической риносинусопатий исключительно большое значение уделяется анамнезу и лабораторным методам исследования. Основными признаками заболевания являются приступы чиханья, сопровождающиеся обильными водянистыми выделениями, зуд в носу, глазах, ушах, глотке, заложенность носа. Реже аллергическая риносинусопатия проявляется одним из вышеперечисленных симптомов. Анамнез включает сведения о давности заболевания, частоте и интенсивности приступов, возможной причине, вызывающей приступы (пыль, шерсть животных, медикаменты, пищевые продукты, вредные производственные условия и др.). Определенное значение имеет сезонность заболевания, а также наличие у больного других аллергических заболеваний. Большинство больных указывают на повышенную чувствительность к холоду. Наследственному фактору также отводится большое значение. Так, наличие аллергических заболеваний у одного или обоих родителей значительно повышает вероятность заболевания детей. При наличии аллергии у одного из родителей заболевают 60% детей; если же больны оба родителя, то этот показатель возрастает до 80%. Поэтому выявление аллергических заболеваний среди ближайших родственников имеет определенное диагностическое значение.

Объективные признаки аллергической риносинусопатии сводятся в основном к изменению риноскопической картины. Наиболее характерным признаком заболевания является неравномерность окраски слизистой оболочки носа, которая в ранних стадиях заболевания бывает бледно-розовой, иногда с белыми или сизыми пятнами (пятна Воячека). В более поздних периодах развития аллергического процесса слизистая оболочка становится бледно-фиолетовой или бледно-голубой, наблюдаются отек раковин, очаговая отечность слизистой оболочки хрящевого отдела носовой перегородки, иногда полиповидный отек средних носовых раковин, обнаруживаются мелкие полипы в средних носовых ходах. И особенно характерна гиперплазия слизистой оболочки сошника, которая определяется при задней риноскопии в виде двух подушечек, симметрично расположенных по обеим сторонам сошника. Врачи обращают внимание на следующие признаки вазомоторного (аллергического) ринита: синюшное окрашивание на границе мягкого и твердого нёба, желтоватое окрашивание мягкого нёба, выраженность сосудистой сети по задней стенке глотки и некоторая пастозность слизистой оболочки черпал и входа в гортань. Характерным для аллергического синуита является двустороннее поражение пазух.

Изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух определяются при помощи рентгенографии. При этом выявляется в различной степени выраженное пристеночное утолщение слизистой оболочки. При повторном рентгенологическом исследовании емкость воздухоносной полости верхнечелюстных пазух может изменяться даже в течение непродолжительного времени (симптом Преображенского). Определяя параллельно емкость и проходимость верхнечелюстных пазух у больных с аллергической риносинусопатией в ранних стадиях заболевания, мы отмечали резкие колебания показателей, что свидетельствует о лабильности слизистой оболочки при аллергии.

В полипозной стадии риносинуита остаточная воздушная полость имеет фестончатую форму. При наличии в полости серозной жидкости, что нередко бывает при аллергической риносинусопатии, на рентгенограммах отмечается горизонтальная тень.

Для диагностики аллергических риносинусопатий широко применяют кожные пробы. Самым распространенным методом является внутрикожное введение аллергена. После обработки ладонной поверхности предплечья спиртом строго внутрикожно с интервалами между точками уколов не менее 4 см вводят 0,05-0,1 мл бактериального и 0,01-0,02 мл небактериального аллергена. Реакция на введение аллергена может быть двух типов: немедленная и замедленная. Результаты первой проверяют через 15-20 минут, второй — через 24-48 ч. На коже в месте введения аллергена появляются волдырь и гиперемия. Учет реакций производят планиметрически по величине гиперемии и волдыря и выражают с помощью плюсов. При диаметре гиперемии менее 1 см реакцию расценивают как сомнительную (±), 1-1,5 см — как (+), 1,5-2,5 см как (++) и свыше 2,5 см как (+++). Существует также аппликационная методика кожных проб, когда аллерген наносят на неповрежденную кожу. Специфичность аппликационных проб значительно выше, чем внутрикожных, и они гораздо безопаснее.

Данные различных специалистов о частоте положительных кожных проб и их диагностической ценности весьма разноречивы. Это обусловлено отсутствием стандартных аллергенов и унификации методов их применения. Кроме того, следует иметь в виду неравномерность распределения в организме антител-реагинов. Больше всего их находится в «шоковых» органах. Поэтому отрицательные кожные реакции при аллергических риносинусопатиях еще не говорят об отсутствии антител в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Кожные реакции наиболее специфичны при выявлении аллергенов ингаляционного типа и значительно менее ценны в диагностике пищевой и медикаментозной аллергии. При выявлении инфекционной аллергии большое значение имеет доза вводимого антигена. Чем меньше доза, тем выше специфичность и диагностическая ценность теста, учитывая, что при этом выявляется не просто чувствительность, а повышенная чувствительность к вводимому аллергену. Результаты кожно-аллергических проб также зависят от степени сенсибилизации организма. Так, в случае одного проявления аллергии положительные кожные пробы были выявлены у 35% обследованных, двух — у 79%, немецкие врачи из 692 больных инфекционно-аллергической риносинусопатией выявили положительные кожные пробы на стрептококковый и стафилококковый аллергены у 74,8%. Кожно-аллергические пробы противопоказаны при острых инфекционных заболеваниях, в период резкого обострения основного аллергического заболевания, при де-компенсированных заболеваниях внутренних органов, беременности. Очень осторожно следует делать кожно-аллергические пробы больным с сопутствующей бронхиальной астмой.

Результаты кожно-аллергических проб можно подтвердить с помощью так называемой эндоназальной провокационной пробы, которая является более чувствительной и специфичной, так как антиген наносится непосредственно на слизистую оболочку носа. При эндоназальном введении специфического аллергена наблюдается приступ заболевания, то есть прямая реакция «шокового» органа. Аллерген вводят в нос в виде капель или на ватном тампоне. Проба считается положительной, если появляются клинические признаки заболевания (чихание, заложенность носа, водянистые выделения) или увеличивается количество эозинофильных гранулоцитов в отделяемом из носа.

Характерным признаком аллергической перестройки организма является появление эозинофилии в крови при наличии лейко- и тромбоцитопении. В норме эозинофильные гранулоциты находятся в кроветворной системе костного мозга, в лимфатических узлах, в лимфоидных образованиях стенок кишок. При некоторых патологических состояниях благодаря раздражению кроветворной системы эозинофильные гранулоциты выходят в кровь, вследствие чего их количество в циркулирующей крови увеличивается. При аллергии раздражителем кроветворной системы является гистамин, освобождающийся из тканей в процессе аллергической реакции.

Эозинофильные гранулоциты обладают способностью поглощать гистамин. Благодаря своей подвижности они инфильтрируют ткани, проникая к месту наибольшего скопления гистамина, поглощают и уносят его. Выраженность эозинофилии полностью зависит от тяжести аллергического процесса. По данным наблюдений, при бронхиальной астме эозинофилия определяется у 91% больных, в то время как при аллергическом; рините — только у 37%. Диагностическая ценность теста снижается еще и в связи с тем, что эозинофилия в периферической крови наблюдается не только при аллергии, но и при таких заболеваниях, как глистная инвазия, псориаз, импетиго, пузырчатка и др.

Большую ценность при диагностике риносинусопатии имеет гистологическое исследование слизистой оболочки носа или полипов. При этом в ряде случаев выявляется характерная для аллергии гистологическая картина: метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия, утолщение покровного эпителия, отек подслизистого слоя, инфильтрация тканей эозинофилами и мононуклеарами.

Несмотря на разноречивость мнений о ценности эозинофильного теста, большинство специалистов считают его ценным признаком в диагностике риносинусопатии.

Наряду с другими методами в диагностике аллергических заболеваний используют определение гемоклазического криза Видаля. Проба считается положительной в том случае, если через 40 минут после приема натощак 200 мл молока определяется значительное уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови. Весьма ценным в диагностике бактериальной аллергии верхних дыхательных путей является показатель повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов. Методика теста заключается в следующем. В центрифужную пробирку набирают 1 каплю 3% натрия лимоннокислого, 3 капли крови из пальца больного и 1 каплю маточного раствора или 10 кожных доз аллергена. Пробирку встряхивают и ставят в термостат на 1 ч, затем делают мазки, которые окрашивают по методу Романовского-Гимзы. Изменения заключаются в том, что клетки теряют нормальную округлую форму. Края их становятся бахромчатыми, сглаживаются границы ядер. Под микроскопом подсчитывают количество поврежденных лейкоцитов и лимфоцитов на 100 клеток. В качестве контроля используют обычный цитрат. Установлена корреляция между выраженностью кожно-аллергических проб и показателем повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов, что подтверждает диагностическую ценность теста.

Также изучалось состояние сенсибилизации организма к инфекционным аллергенам у больных с риносинусопатией, используя метод бласттрансформации. Бласттрансформация - это свойство лимфоцитов сенсибилизированного организма под влиянием специфического аллергена превращаться в бласты. Была выявлена зависимость бласттрансформации от степени сенсибилизации: чем больше интенсивность кожных проб, тем больше бласттрансформация. Более выраженную бласттрансформацию вызывал антиген стафилококка. Следует сказать, что при диагностике аллергической риносинусопатии следует учитывать местные и общие проявления заболевания, а также данные лабораторных исследований.

Близко к аллергической форме поражения носа и придаточных пазух по своим клиническим проявлениям примыкает нейровегетативная риносинусопатия, которую врачи выделяют в отдельную нозологическую форму. В основе развития данного заболевания лежит не аллергическая реакция, а расстройство вегетативной нервной системы, эндокринные сдвиги, резко выраженное нарушение функции вазомоторов слизистой оболочки носа. При нейровегетативной риносинусопатии наряду с симптомами, характерными для аллергии (приступы ринореи, заложенность носа, чихание), часто обнаруживаются признаки общего вегетоневроза: потливость, акроцианоз, анизокория и др. При данной форме риносинусопатии отсутствуют иммунологические сдвиги, наблюдающиеся при аллергии, а в клинической картине преобладает нарушение носового дыхания. Дифференциация аллергических и неаллергических риносинусопатии имеет большое значение, так как лечебные мероприятия при этих заболеваниях во многом отличаются.