Ферменты в терапии послеоперационных ран

Ферменты нашли применение при лечении гнойно-некротических процессов, возникающих при заживлении ран после ларингэктомии и резекций гортани.

С целью ускорения раневого отделяемого, отторжения некротизированных тканей и более раннего гранулирования врачи разработали следующую схему лечения послеоперационных ран: для местного применения ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза) назначали как в отдельности, так и в комбинации с антибиотиками — стрептомицином и морфоциклином. Антибиотики применяли с учетом чувствительности к ним микрофлоры в дозе (250000-1000000 ЕД), варьирующей в зависимости от величины раневой поверхности и глубины некроза. Врачи также всегда учитывали фазу течения раневого процесса (гидратации и дегидратации). Так, при наличии некроза с обильным гнойным отделяемым рану присыпали порошком фермента и антибиотика, подобранного соответственно чувствительности к нему микрофлоры. Дозы фермента определяли в зависимости от площади и глубины раневой поверхности, наличия карманов и затеков, обилия и характера раневого отделяемого. Если раневого отделяемого было немного, то растворяли 25-100 мг одного из энзимов (и соответственно 250000-1000000 ЕД антибиотика) в 10-30 мл физиологического раствора, обильно смачивали марлевый тампон или салфетки и вводили в рану на сутки. Для ускорения эвакуации раневого содержимого, лизированного ферментом, в рану вводили дополнительно марлевый тампон с гипертоническим (10%) раствором хлористого натрия, который, как было установлено в опытах in vitro, не влияет на протеолитическую активность применяемых нами ферментов.

В большинстве случаев через 8-10 дней от начала лечения ферментами рана очищалась от некротических масс и появлялся рост сочных грануляций. В этот период врачи прекращали введение в рану тампонов с гипертоническим раствором хлористого натрия, так как последний высушивает и повреждает молодую грануляционную ткань. В отдельных случаях процесс очищения и заживления ран был более длительным, что объяснялось глубоким дистрофическим изменением мягких тканей в результате повреждающего действия лучевой терапии. Нередко течение раневого процесса сопровождалось появлением неприятного запаха, еще более усиливающегося при местном введении ферментов. В подобных случаях с целью дезодорации мы пользовались инсуфляцией йодоформа, чередуя ее с введением в рану энзимов. Применение одного йодоформа не ускоряло процесса отторжения некротических масс, заживление раны происходило медленно и выздоровление больных наступало позже.

У больных с послеоперационными осложнениями после ларингэктомии в виде обширных и глубоких некротических процессов в ране с вовлечением в патологический очаг не только поверхностных тканей (кожи и подкожной клетчатки), но и глубоко расположенных образований (фасций, глубоких мышц шеи, сосудисто-нервного пучка) местное применение рибонуклеазы и антибиотика сочетали с внутримышечными инъекциями трипсина или химотрипсина. Причем рибонуклеазу и антибиотик использовали в виде присыпок в рану (25-100 мг энзима и 250000-1000000 ЕД соответствующего антибиотика), а протеиназы вводили парентерально по 5 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней и больше.

Комплексное введение рибонуклеазы и трипсина (химотрипсина) способствовало очищению ран от некротических масс, уменьшению отека окружающих тканей и ускорению перехода раневого процесса в фазу дегидратации — активный репаративный период. В некоторых случаях при наличии «толстых» некротических масс в ране мы вначале удаляли их хирургическим путем, после чего поверхность раны засыпали порошком фермента и антибиотика. Однако в связи со значительной распространенностью некроза в глубь раны и опасностью повреждения сосудисто-нервного пучка шеи это не всегда удавалось произвести.

При лечении больных ЛОР-онкологическими заболеваниями с обширными и глубокими некрозами в ране необходимо учитывать и другие факторы, которые играют важную роль в репаративных процессах: общее состояние организма, его иммунобиологическую реактивность, витаминную обеспеченность и др. Поэтому при комплексном лечении этих больных, наряду с ферментами и антибиотиками, назначались поливитамины и средства, улучшающие иммунологическую реактивность организма (переливание крови, плазмы и различных кровезаменителей).

Для сравнения полученных данных была обследована контрольная группа из 30 больных с аналогичными заболеваниями, которых лечили обычными методами — введением в рану тампонов с 10% раствором хлористого натрия, инсуфляцией йодоформа, мазевыми повязками. Включение ферментных препаратов в комплекс лечебных мероприятий сокращало сроки очищения ран от некротических масс (с 16,5 до 8 суток), ускоряло рост грануляционной ткани с 19,5 до 10,5 суток и приближало время проведения пластических операций с 34 до 21 суток.

Энзимотерапию проводили на фоне общепринятых методов лечения послеоперационных осложнений: своевременного раскрытия раны, удаления гноя, дренирования полости, антибактериальной и общеукрепляющей терапии. При оценке течения раневого процесса мы учитывали характер экссудата, наличие гиперемии и отечности окружающих рану тканей, сроки очищения ран от некротических масс, появление и вид грануляций, цвет, консистенцию, кровоточивость их, время подготовки фарингоэзофагостомы к пластической операции. Исследовали рН раневого содержимого, принимая во внимание, что активность ферментов зависит в значительной мере от среды, в которой проявляется их действие. Микробиологический контроль осуществляли с помощью определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

Изменения состояния ран в процессе энзимотерапии наступали через 1-2 суток и определялись макроскопически и при микроскопии мазков-отпечатков. Макроскопические изменения заключались в выраженном некролитическом и противовоспалительном действии ферментов, более ускоренном очищении раневой поверхности от нежизнеспособных тканей и росте грануляций.

После 1-2 перевязок раневая поверхность покрывалась жидкими некротическими массами, нередко с запахом, которые удалялись при промывании из шприца раствором перекиси водорода и просушивании марлевыми тампонами. При этом отмечалось улучшение состояния больного: исчезали боли, уменьшались отечность и воспалительная инфильтрация окружающих рану тканей. К 7-8-му дню энзимотерапии в большинстве случаев раневая поверхность полностью очищалась от нежизнеспособных тканей, появлялись здоровые, розовые, легко кровоточащие грануляции, полностью исчезала воспалительная инфильтрация. В некоторых случаях очищение раны затягивалось на более продолжительный срок (до 3-4 недели и более): в этих случаях сказывалось влияние массивных доз лучевой терапии. Иногда уже во время операции у части больных становилось возможным до некоторой степени предвидеть по внешнему виду тканей (последние напоминали вареное мясо) неблагоприятный ход заживления раневого процесса. Таким образом, скорость очищения ран зависела от количества некротизированных тканей и глубины некротических изменений, вызванных проникающей радиацией.

Более заметное некролитическое действие у таких больных наблюдалось при сочетании местного применения нуклеаз в виде присыпок с внутримышечными инъекциями протеолитических ферментов.

У больных контрольной группы процесс заживления ран протекал значительно медленнее — в среднем 35-40 дней (в отдельных случаях даже 2-3 месяца).

При микроскопическом изучении мазков-отпечатков ран непосредственно перед началом применения ферментов обнаруживалось большое количество дегенеративных форм нейтрофильных лейкоцитов. После 2-3-кратного применения ферментов число нейтрофильных лейкоцитов снижалось, резко уменьшалось количество дегенеративных форм; увеличивалось содержание полибластов и макрофагов. Как только наступало очищение раны от нежизнеспособных тканей (4-5-й день энзимотерапии), количество макрофагов быстро уменьшалось при одновременном увеличении числа полибластов. Такое изменение клеточного состава раневого отделяемого в процессе местного и парентерального введения энзимов не выходило за пределы известных патофизиологических процесов, происходящих в гнойной ране при естественном их течении, но значительно сокращало сроки отдельных фаз течения раневого процесса (в частности, стадию гидратации), что свидетельствовало об активном репаративном процессе.

Наряду с изменением клеточного состава ран в процессе энзимотерапии наблюдалась тенденция к нормализации протеинограмм крови и содержания альфа-2-МГ.

До начала лечения ферментами микрофлора была устойчивой к пенициллину в 72% случаев, стрептомицину — в 68,5%, левомицетину — в 41 %, тетрациклину — в 43%, морфоциклину — в 35%. К концу лечения, перед выполнением пластической операции, у 45% больных рост микрофлоры не обнаружен. После лечения ферментами изменилась и чувствительность микрофлоры к антибиотикам: к пенициллину ее устойчивость снизилась до 26,5%, к стрептомицину — до 35,6%, левомицетину — до 30%, тетрациклину — до 11,2%, морфоциклину — до 10,2%. Следовательно, в процессе энзимотерапии возрастает чувствительность микрофлоры к антибиотикам и повышается их эффективность в лечении послеоперационных ран.

При лечении ожоговых ран с целью усиления расщепляющей способности протеиназ стали применять мочевину. Использовали ее в сочетании с протеолитическими ферментами для лечения послеоперационных ран у больных ЛОР-онкологическими заболеваниями.

Методика лечения заключалась в следующем: если рана находилась в стадии гидратации с обильным гнойным отделяемым, ее промывали перекисью водорода (3% раствор), осушали раневую поверхность марлевыми шариками, удаляя остатки некротических масс, и засыпали в рану приготовленную ex tempore смесь сухой мочевины с трипсином (химотрипсином) в соотношении 10 весовых частей мочевины и 1 часть фермента. При переходе раны в фазу дегидратации, когда раневого отделяемого было немного, смесь фермента и мочевины (10 мг и 100 мг соответственно) растворяли в 20 мл физиологического раствора, смачивали этим раствором тампоны или салфетки и оставляли их в ране на сутки.

Под наблюдением находилось 20 больных раком гортани с тяжелыми осложнениями в послеоперационном периоде — обширными и глубокими некротическими процессами в ране после расширенной ларингэктомии или ларингэктомии с одновременной операцией Крайля. Все они лечились ферментами в сочетании с мочевиной по вышеуказанной методике. Результаты этих исследований показали, что сроки очищения послеоперационных ран у таких больных сокращаются почти в 2 раза по сравнению с обычными методами лечения (соответственно 7 и 13 дней), а грануляционная ткань образуется еще быстрее (9 дней по сравнению с 21 в контрольной группе). Следует учесть, что все обследуемые подвергались в дооперационном периоде облучению в дозе от 12000 до 15000 рад (повторными курсами), вследствие чего послеоперационный период, несмотря на парентеральную антибиотикотерапию, протекал очень тяжело — с высокой температурой в течение 7-10 дней.