Диагностика наружных кишечных свищей

Успех лечения больных с наружными кишечными свищами во многом зависит от своевременной диагностики свища и его локализации.

Диагноз наружного кишечного свища не вызывает трудности, если в рану изливается кишечное содержимое. Другое дело — установить локализацию свища. Обычно при свищах широкого диаметра, зияющих в рапу, диагностика проста. Диагностические трудности встречаются в основном при трубчатых свищах с извитым ходом. Нередко такие свищи лечат как лигатурные, без особого эффекта, и только после специального обследования ставится правильный диагноз.

Выделение газов из свища (по жалобам больного) и наличие колибациллярного запаха из раны не могут служить неопровержимым диагностическим признаком кишечного свища. Ощущение, больного — выделение газов в рану — субъективно, не говоря уже о том, что газы могут быть продуктом жизнедеятельности бактериальной флоры свищевого канала, так же как и колибациллярный запах.

Для диагностики кишечных свищей применяют зондирование, назначают красящие растворы, порошки (кармин, карболен, метиленовая синька), грубую пищу. Но выделению в рану красителей судят о характере свища.

Наиболее информативны данные рентгенологического исследования: введение per os или per rectum контрастирующих взвесей, а также фистулорентгенография.

По кишечному содержимому, истекающему из свища, можно судить о его локализации. При свищах двенадцатиперстной и тощей кишки из свища выделяется жидкое, пенистое содержимое с примесью желчи, иногда со сладковатым запахом. Кожа вокруг свищевого отверстия резко гиперемирована и мацерирована.

Отделяемое из дистальной части подвздошной и слепой кишок и большинстве случаев кашицеобразное, без примеси желчи. Кожа менее мацерирована. Иногда при выраженной перистальтике кишечника отделяемое пенистое и мацерация значительная.

Для свищей поперечно-ободочной и сигмовидной кишки мацерация кожи нехарактерна. Кишечное содержимое — в виде оформленных масс.

Необходимо отметить, что характер кишечных выделений зависит от моторной функции кишечника. Врачи наблюдали отдельных больных, у которых из свищей терминального отдела подвздошной и слепой кишок истекало кишечное содержимое пенистого характера, с большим содержанием желчи, с глубокой мацерацией кожи. По количеству вытекающего из свищевого отверстия содержимого и по локализации свища можно определить тяжесть клинического течения и выработать индивидуальный план консервативных и оперативных мероприятий по лечению больного.

Для диагностики тонкокишечного свища применяется раствор метиленовой сини через рот, толстокишечного — клизменное заполнение окрашенной метиленовой синью водой.

Введение воды, окрашенной метиленовой синью, через прямую кишку дает возможность не только подтвердить диагноз кишечного свища и установить его локализацию, но и проверить проходимость отводящей петли. Медленное, монотонное выделение окрашенной воды из свища говорит о спазме или сужении отводящей петли. Более четкую информацию о состоянии кишечной петли дает рентгенологическое исследование.

Расположение свищевого отверстия в какой-то определенной области передней брюшной стенки ничего не даст для уточнения локализации свища.

Наилучшим методом определения локализации свища является рентгенологический. С этой целью применяется фистулография с добавлением при необходимости контрастного вещества через рот или прямую кишку. В качестве контрастного вещества используют 20%-ную водную взвесь сернокислого бария.

Перед выполнением фистулографии больным со свищами травматического происхождения целесообразно выполнять обзорную рентгенографию брюшной полости, так как свободно лежащие костные отломки, инородные тела могут наслаиваться на контрастное вещество и оставаться незамеченными, что может привести к тактическим ошибкам. Неудаленные во время операции свободно лежащие костные отломки и инородные тела могут вызвать рецидив свища.

Противопоказаний к фистулографии нет. При подозрении на возникновение свища зондировать послеоперационную рану нецелесообразно, так как при этом разрушается биологический барьер, что способствует распространению инфекции.

Йодосодержащими контрастными веществами пользуются лишь при трубчатых свищах. Выполнять фистулографию больших по диаметру несформированных и губовидных свищей нецелесообразно из-за больших количеств дорогостоящих контрастных веществ.

Накануне фистулографии взвесь бария кипятят до получения стойкой однородной взвеси. На ночь больному назначают очистительные клизмы до чистой воды. Контрастное вещество в свищ вводят стерильным шприцем через трубку соответствующего диаметра. Если раствор бария проливается мимо трубки, необходимо вокруг нее положить стерильную салфетку и прижать к передней брюшной стенке. Для введения контрастного вещества в свищ существуют различные приспособленки, которые приходится изготавливать самому хирургу.

В некоторых клиниках при наружных кишечных свищах с широким свищевым ходом для фистулографии применяется трубка-обтуратор.

Для изготовления трубки-обтуратора применяют стеклянную трубку длиной 18-20 см и палец от большой резиновой перчатки с отсеченной верхушкой. В отверстие пальца вставляется конец стеклянной трубки и плотно фиксируется ниткой. После этого резиновый палец заворачивается вверх, па стеклянную трубку, и заполняется водой. Циркулярными турами нитки фиксируют верхнюю часть пальцевой резины к стеклянной трубке и, спускаясь вниз, удаляют воду, образуя пластическую муфту необходимой величины.

На одно исследование в среднем расходуется 100-150 мл бариевой взвеси, при множественных свищах — до 800 мл. Достаточное введение бариевой взвеси в свищ позволяет уточнить характер свищевого хода (протяженность, ширину, место впадения и кишку), наличие затека в брюшную полость, таз или забрюшинное пространство, определить локализацию свища (тонкая или толстая кишка). Бариевую взвесь целесообразно вводить подогретой до 37°С, так как в холодном виде она может вызвать спазм кишки, что затруднит дальнейшее введение контрастной массы. Чрезмерно быстрое введение контрастного вещества, как и большое его количество, повышает давление в кишке и способствует наложению кишечных петель друг па друга, что затрудняет диагностику.

Чтобы получить правильное представление о локализации свища на определенной петле, о взаимоотношении кишечных петель, их форме и сменяемости, первые снимки делают после введения небольшого количества бариевой взвеси (20-30 мл), затем количество контрастного вещества увеличивают и делают повторные снимки. Через полчаса снимки повторяют. Положение больного при фистулографии горизонтальное. Рентгенологические снимки делают в двух проекциях.

Для тонкой кишки характерно определенное расположение кишечных петель: петли тощей кишки расположены горизонтально, подвздошной — вертикально. Рельефу тонкой кишки свойственны перистая складчатость, мелкопятнистость и столбикоподобные складки. Наполнение тонкой кишки бариевой взвесью всегда фрагментированное.

Толстая кишка имеет выраженный гаустральный рисунок. Слизистая оболочка ее имеет менее выраженную складчатость, чем слизистая тонкой. При чрезмерно тугом заполнении толстой кишки барием гаустрация уменьшается. При нормальном заполнении толстой кишки достигается одинаковая высота и глубина складок.

Диагностика одиночных кишечных свищей с помощью фистулографии, как правило, трудностей не представляет. Сложнее рентгенодиагностика множественных свищей, расположенных на различных кишечных петлях.

При туберкулезном процессе толстой кишки, колите имеются глубокие поражения стенки кишки, и при рентгеноконтрастном исследовании на рентгенограммах нет характерного изображения.

Для дифференциальной диагностики рекомендуется сделать очистительную клизму, после чего повторить рентгенограмму. Если рентгенологическая картина изменяется, значит, контрастное веществo заполняло патологически измененную кишку, в противном случае это затек.

Наличие гнойной раны, абсцессов и флегмон в области свища не должно удерживать врача от рентгенологического исследования.

Раннее выявление осложнений способствует своевременному их устранению.

Другие статьи по теме:

Несформированные кишечные свищи

Сформированные кишечные свищи

Читайте также


Как рассчитать нормальный вес?

Норма роста и веса детей по годам и месяцам

Почему трясутся руки?

Как лечить заеды в уголках рта?

Почему набухает грудь?

Как определить температуру без градусника

Все материалы на сайте размещены для справки.
Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом.
© Все права защищены. При копировании материалов размещение активной ссылки на doktorland.ru обязательно.