Профилактика кишечных свищей

Поскольку лечение больных с наружными кишечными свищами представляет собой очень трудную задачу, профилактике кишечных свищей должно уделяться пристальное внимание. В клиниках с хорошо подготовленным штатом больные с кишечными свищами встречаются не так часто, как в небольших хирургических стационарах, укомплектованных молодыми хирургами.

К профилактическим мероприятиям следует отнести широкую пропаганду медицинских знаний. Нужно проводить работу среди населения, чтобы не было поздней обращаемости и оперативных вмешательств после 24 часов с момента заболевания.

Поздняя госпитализация за счет стертости клинической картины приводит к задержке в постановке диагноза и нередко — к неправильной тактике.

В профилактике кишечных свищей не последнюю роль играют асептика и антисептика.

Глубокое изучение гомеостаза показало, что несвоевременно скорригированные (как до операции, так и в послеоперационном периоде) гипропротеинемия и нарушения водно-электролитного баланса приводят к парезам желудка и кишечника, несостоятельности швов и другим осложнениям. Поэтому в выполнении плановых оперативных вмешательств не должно быть спешки. После обследования те или иные нарушения гомеостаза должны быть скорректированны, после чего решается вопрос о характере необходимого оперативного вмешательства. В оценке своих действий хирург должен руководствоваться объективными данными. Нужно меньше возлагать надежд в послеоперационном периоде па силы больного.

При резекции желудка после повторных кровотечений целесообразнее выполнить операцию в модификации Гофмейстера — Финстерера, так как при операции по Бильрот-I может возникнуть несостоятельность швов. Мобилизация двенадцатиперстной кишки не должна быть чрезмерной, чтобы не нарушить питание ее стенки. Прежде чем отсечь желудок от двенадцатиперстной кишки, нужно подумать, на каком уровне это сделать и заранее спланировать, каким способом укрыть культю двенадцатиперстной кишки. Причем в каждом конкретном случае должен быть заранее принят оптимальный вариант.

После операции по поводу пенетрирующих в поджелудочную железу язв, тем более кровоточащих, когда было хотя бы и незначительное повреждение поджелудочной железы, чтобы предупредить развитие панкреатита, оправдано введение ингибиторов протеолиза (контрикал, трасилол, цалол и др.). Их можно применять в виде обкалывании участка поджелудочной железы, прилежащего к стенке двенадцатиперстной кишки, и внутривенного введения в послеоперационном периоде 1-2 раза в сутки в принятых дозах.

Больным с резекцией желудка в послеоперационном периоде необходимы ранние активные движения в пределах постели, что предупреждает развитие пневмонии и предотвращает нарез кишечника. После резекции желудка необходим строгий контроль электролитов, и при выявлении нарушений показана срочная коррекция.

При кишечной непроходимости нужно быть очень внимательным во время лапаротомии, чтобы не повредить раздутые газом кишечные, петли. Особенно хирург должен быть осторожным при повторных оперативных вмешательствах, которым предшествовал выраженный воспалительный процесс, послуживший причиной интимного сращения кишечных петель с передней брюшной стенкой.

Выполняя оперативные вмешательства на матке и придатках, нужно следить за тем, чтобы не поранить и тем более не оставить незамеченными поврежденные кишечные петли, обнаженные от серозного покрова. Поврежденная кишечная петля должна быть ушита и тщательно перитонизирована. При повреждении сигмовидной кишки при выполнении оперативного вмешательства по поводу воспалительного процесса внутренних женских половых органом целесообразно после наложения швов на поврежденный участок кишки и па вышележащий отрезок наложить временный противоестественный задний проход.

Определенную осторожность должен проявить хирург при операциях на ночках, особенно па правой почке, при воспалительном процессе — можно случайно травмировать двенадцатиперстную кишку. Не исключены повреждения стенки кишки и при дренировании паранефральной клетчатки по поводу паранефрита.

При холецистэктомии, когда оперативное вмешательство выполняется па высоте воспаления, при выраженном инфильтрате, включающем м себя желчный пузырь, кишечные петли и сальник, разделяя инфильтрат, можно десерозировать кишечную петлю. В десерозированной петле, если она не ушита, а тем более при прилегании к ней дренажной трубки или тампона может развиться некроз стенки кишки. К возникновению свища могут привести случайные повреждения кишечной стенки иглой или крючками в момент оперативного вмешательства.

Высокое профессиональное мастерство требуется от хирурга при закрытых травмах живота (забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки, повреждения почек и т. д.). При забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки необходимо тщательное ушивание ее стенки и дренирование забрюшинного пространства. Если в послеоперационном периоде разовьется частичная несостоятельность швом двенадцатиперстной кишки, то при наличии дренажной трубки и тампона в забрюшинном пространство будет достаточно хороший отток для отделяемого из двенадцатиперстной кишки. Если забрюшинное пространство не дренировано, то скопление не только содержимого двенадцатиперстной кишки, но и серозного отделяемого приводит к нагноению и развитию флегмоны забрюшинного пространства. После вскрытия и дренирования забрюшинного пространства могут образоваться кишечные свищи.

При множественных повреждениях топко кишечной петли, при наличии гематомы в ее брыжейке следует отдавать предпочтение циркулярной резекции перед ушиванием участков повреждения.

При опухолях толстой кишки должна быть правильно оценена ситуация и принято оптимальное решение по поводу оперативного вмешательства, особенно в случаях, когда развилась кишечная непроходимость. Необходимо помнить, что при не подготовленной слабительными и антибиотиками толстой кишке имеется опасность инфицирования швов и их несостоятельности. Кроме того, при кишечной непроходимости, причиной которой послужила опухоль, нарушается белковый обмен и водно-электролитный баланс, которые и способствуют при одномоментной резекции кишечной петли с опухолью несостоятельности швов анастомоза.

Поскольку свищи аппендикулярной этиологии занимают ведущее место среди кишечных свищей, остановимся подробнее на профилактике кишечных свищей при аппендиците.

Ведущими причинами этих осложнений при аппендиците являются поздняя обращаемость и позднее оперативное вмешательство.

К диагностическим ошибкам следует отнести те моменты, когда хирург при болезни Крона, новообразовании, актиномикозе или туберкулезе червеобразного отростка с переходом на слепую кишку выполняет непоказанную аппендэктомию.

Технические ошибки — это те, когда хирург выполняет аппендэктомию очень быстро, из малого разреза, прибегая к неоднократному выведению слепой кишки пинцетом, что может привести в местах прикосновения к некрозу кишечной стенки. Слабо затянутая лигатура на брыжейке червеобразного отростка вызывает кровотечение, развитие инфекции и образование кишечного свища. Не последнюю роль играет недостаточная оценка воспалительных тканей при наложении кисетного шва, когда последний здесь же прорезается. По-видимому, в такой ситуации вообще стоит отказаться от кисетного шва, а если кисетный шов наложен и возникла угроза для проходимости, то нужно наложить обходной анастомоз. При такой ситуации принято накладывать анастомоз между терминальным отделом подвздошной кишки и поперечно-ободочной. К техническим ошибкам относится и неправильно подведенный тампон: непосредственное подведение к швам или измененной стенке, чрезмерно тугая тампонада и позднее удаление тампона.

Для дренирования брюшной полости желательно подбирать мягкие резиновые трубки.

К тактическим ошибкам необходимо отнести аппендэктомию в условиях аппендикулярного инфильтрата, когда хирург прибегает к разделению спаек и воспаленных кишечных петель, недостаточное осушение и дренирование брюшной полости, плохую ревизию брюшной полости при боковом доступе по поводу деструктивных форм аппендицита, осложненных перитонитом.

При осушении брюшной полости, для меньшего травмирования брюшины и кишечных петель, скопившуюся жидкость удаляют с помощью электрического отсоса, а не салфетками и тампонами. Образование кишечных свищей после оперативных вмешательств по поводу хронического аппендицита можно объяснить лишь грубой оперативной техникой.

Из причин, ведущих к образованию кишечных свищей, следует обратить внимание на обезболивание в период выполнения оперативного вмешательства. При недостаточном обезболивании кишечные петли при выхождении их в операционную рану могут попасть и ущемиться между брашнами зажимов, крючков и т. д.

Следует обращать внимание на достаточную релаксацию при ушивании передней брюшной стенки, когда при раздутых кишечных петлях необходимо плотное сведение краев рапы, во избежание прилегания кишечных петель к недостаточно затянутым швам. Слабо затянутые швы могут вызвать пролежень кишечной стенки. Важное профилактическое мероприятие в возникновении наружных кишечных свищей — внимательное ведение послеоперационного периода, своевременная и грамотная коррекция расстройств гомеостаза и ранняя лечебная гимнастика.

Другие статьи по теме:

Питание больных с кишечными свищами