Клиника варикозной болезни

Частота варикозной болезни нижних конечностей среди населения составляет 15-20%. Среди обследованных российскими медиками 1710 жителей Московской области варикозная болезнь выявлена у 260 (15,2 %). Большинство исследователей отмечают, что частота расширения вен у мужчин и женщин в возрасте до 20 лет одинаковая, а в более старшем у женщин оно встречается в 3 раза чаще. Статистические исследования британских медиков показали, что каждая пятая женщина страдает патологией вен нижних конечностей. Если исключить беременность как этиологический фактор варикозной болезни, то оказывается, что данное заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

Врачи одной из столичных клиник отмечают, что варикозное расширение системы большой подкожной вены наблюдается в 10 раз чаще, чем малой. На основании обследования 560 женщин, оперированных по поводу варикозной болезни нижних конечностей, поражение большой подкожной вены ими выявлено у 67%, малой — у 9,6%, сочетанная патология - у 21,2% и другие локализации — у 2,2%.

Классификация

Предложено много классификаций варикозной болезни, однако ни одну из них нельзя признать исчерпывающей.

Еще в советское время врач B.С. Савельев, основываясь на данных функционально-динамической флебоманометрии, предложил классификацию, отражающую функциональное состояние венозной гемодинамики в глубоких, коммуникантных и подкожных венах нижних конечностей. Он различает варикозную болезнь нижних конечностей:

• с высоким вено-венозным сбросом;
• с недостаточностью коммуникантных вен и низким вено-венозным сбросом;
• с расширением глубоких вен и недостаточностью коммуникантных.

Однако данная классификация основана на результатах флебоманометрии и флебографии, поэтому она не всегда приемлема, особенно в поликлинических условиях, когда еще не проводились или не могут быть проведены инструментальные исследования состояния венозной гемодинамики нижних конечностей.

Учитывая это, позже была предложена классификация, основанная на клинической картине варикозной болезни с учетом патогенетических и гемодинамических факторов.

Врачи различают две формы варикозной болезни нижних конечностей: 1) неосложненную; 2) осложненную (кровотечением, тромбофлебитом, острым тромбозом глубоких вен, аллергическим дерматитом, экземой, лекарственной аллергией, рожистым воспалением, варикозной язвой).

В зависимости от степени нарушения венозного кровотока различают стадии компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Признаки болезни

Варикозная болезнь нижних конечностей у детей проявляется незначительным расширением подкожных венозных стволиков на медиальной поверхности бедра, в верхней трети задней поверхности голени или в подколенной ямке. Эти признаки в определенной мере связаны с недостаточностью главных клапанов в области устьев подкожных вен или с аномалией их развития. Иногда имеется рефлюкс крови через несостоятельные перфоранты в области бедра. Обычно такие больные указывают на аналогичное заболевание у матери или бабушки. Как правило, больные обращаются к врачу исключительно из косметических соображений или с целью предупредить прогрессирование заболевания. У девушек, занятых видами спорта, связанными с повышенной нагрузкой па мышцы голени (велосипедный спорт, бег на короткие дистанции, ритмическая гимнастика), наблюдается гипертрофия. Они отмечают появление дискомфорта, повышенную утомляемость и тяжесть в йогах к концу рабочего дня, иногда локальную боль. Указанные проявления обусловлены развитием недостаточности коммуникантных вен вследствие постоянной и интенсивной работы и перегрузки периферического неполного насоса в области голени.

Для уменьшения или предупреждения горизонтального ретроградного рефлюкса крови в подкожные вены из глубоких через развившиеся несостоятельные коммуниканты во время усиленных тренировок следует использовать эластические повязки или гетры. Эти мероприятия приносят некоторое облегчение. Часто при отсутствии расширения вен таким больным ставят ошибочный диагноз травматического повреждения мышц или связочного аппарата конечности. Со временем в области появления несостоятельных коммуникантов расширяются подкожные венозные анастомозы. Начальные признаки варикозной болезни нередко остаются незамеченными и только с наступлением беременности они отчетливо проявляются вследствие дилатации подкожных вен на почве гормональных сдвигов.

Характерная закономерность появления варикозного расширения подкожных вен отмечается при беременности. Обычно беременные жалуются на боль, быструю утомляемость при ходьбе, тяжесть в нижних конечностях и отеки. Возникшее в начальные сроки беременности расширение вен имеет тенденцию к постоянному прогрессированию. Одновременно наблюдается заметное кровенаполнение вен туловища, лица и верхних конечностей. Подкожные вены нижних конечностей четко контурируются, стенки их напряжены. Варикозные узлы вначале отсутствуют или выражены незначительно, преимущественно в области локализации коммуникантов. Внутрикожные вены выявляются в виде звездочек, тонкой сети или пятен и локализуются на наружной поверхности бедра, в области голени и стопы. У 19,7% беременных первые признаки варикоза нижних конечностей появляются на задней поверхности голени. У 27% женщин первые признаки заболевания появляются на передне-наружной поверхности голени. Они имеют соединения с несостоятельными коммуникантами в средней или нижней трети наружной поверхности голени. С увеличением сроков беременности заболевание прогрессирует, поражаются подкожные ветви в подколенной ямке и на задней поверхности голени.

Признаки варикозного расширения большой подкожной вены в области голени отмечаются у 32,6% беременных. Нередко больные жалуются на боль в области медиальной поверхности нижней трети голени, которая связана с развившейся недостаточностью надложечных коммуникантов и рефлюксом крови в подкожные пены. У 8,7% беременных патология проявляется на медиальной поверхности нижней трети бедра, что связано с недостаточностью коммуниканта или главного клапана большой подкожной вены.

Венозное расширение в области половых губ, влагалища и паха возникает у 3,7% женщин. Заболевание сопровождается болью и ощущением распирания в области половых органов, а также расширением вен влагалища и половых губ. Такие клинические проявления относятся к так называемому тазовому варикозу.

Первым клиническим признаком варикозной болезни у женщин может быть локальное расширение подкожных сосудов, которое возникает еще в школьном возрасте. Со временем оно распространяется на соседние участки конечности.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены чаще всего наблюдается в области овальной ямки. Однако оно может встречаться в проекции состоятельной коммуникантной вены в средней трети бедра или голени. Такое расширение иногда ошибочно принимают за бедренную грыжу. В дифференциальной диагностике важное значение имеют наличие варикозного расширения ствола большой подкожной вены, а также положительная проба Гаккельбруха, которая заключается в следующем. Больную исследуют в положении лежа. При повышении внутрибрюшинного давления путем натуживания и одновременном поднятии пораженной конечности варикозно расширенный узел спадается, в то время как бедренная грыжа продолжает отчетливо определяться.

В стадии компенсации венозного кровотока расширение вен может быть незначительным, отсутствуют признаки клапанной недостаточности основных подкожных магистралей или, наоборот, определяется выраженное расширение подкожных вен. Субъективные и объективные проявления болезни скудные, такая клиника чаще всего бывает при проксимальном вено-венозном сбросе крови из глубоких вен в подкожные. Значительное запаздывание субъективных проявлений является причиной позднего обращения женщин за медицинской помощью. Стадия компенсации кровотока протекает длительное время с сохранением трудоспособности. Недостаточность коммуникантных вен на голени развивается медленно, а трофические расстройства тканей в дистальных отделах конечности возникают поздно.

У женщин с хорошо развитой подкожной основой расширенные вены могут быть скрытыми, и их обнаруживают только по такому признаку, как более легкое погружение пальцев кисти в подкожную основу и быстрое восстановление ее объема при их отнятии. Нередко выражены локальная болезненность при пальпации и дефект в фасции голени, а иногда локальная индурация тканей свидетельствует о размещении в данной области несостоятельной коммуникантной вены. Клинические проявления варикозной болезни с преобладанием периферического вено-венозного сброса крови хирурги нередко ошибочно принимают за посттромбофлебитический синдром с преобладанием патологического процесса в области голени.

В стадии субкомпенсированного кровотока наряду с ощущением распирания у некоторых женщин появляются отеки в нижних отделах голени. Возникшая недостаточность коммуникантных вен дистальных отделов конечности определяет тяжесть гемодинамических нарушений, характер которых зависит от локализации патологического рефлюкса крови. При недостаточности надлодыжечных коммуникантов патологический горизонтальный рефлюкс крови способствует перегрузке надлодыжечных анастомозов, соединяющих системы подкожных вен по медиальной поверхности голени. Такой перегрузке подвергаются преимущественно нижний и средний пояса подкожных анастомозов. При длительном стоянии у женщин возникают тупая боль в области внутренней лодыжки и отеки. Иногда появляются зуд кожи, ее пигментация и индурация подлежащих тканей. Периферический рефлюкс крови через несостоятельные коммуниканты приводит к утолщению голени, особенно у женщин с хорошо развитой подкожной основой. Подкожные вены при осмотре у таких больных не выявляются.

Для диагностики варикозной болезни, кроме визуальной оценки, важное значение имеют пальпация конечности в целях выявления недостаточности коммуникантов, функциональные пробы и инструментальные методы исследования. Недостаточность коммуникантных вен в дистальных отделах голени и стопы сопровождается прогрессирующими трофическими изменениями тканей, быстро наступает декомпенсация венозного кровотока.

С течением болезни жалобы на ощущения тяжести и расширения в конечности становятся постоянными, появляются судороги, особенно в ночное время. Постепенно возникают трофические изменения кожи и подлежащих тканей дистальных отделов конечности, то есть наступает стадия декомпенсации венозного кровотока.

Несостоятельность коммуникантных вен в верхних отделах голени приводит к появлению боли и усталости при длительном пребывании в вертикальном положении. Однако заболевание протекает более благоприятно, декомпенсация кровотока развивается медленно. Иногда у больных с выраженным варикозом длительное время отсутствуют трофические изменения и субъективные ощущения.

Варикозное расширение малой подкожной вены в дистальных отделах голени развивается при наличии затрудненного кровотока. Недостаточность коммуникантной вены в области внутренней лодыжки приводит к варикозному расширению нижнего подкожного анастомоза, соединяющего этот коммуникант с большой и малой подкожными венами. Постоянный ретроградный кровоток по расширенной коммуникантной вене вызывает быструю дилатацию малой подкожной вены. Нередко варикозное расширение возникает при недостаточности коммуниканта в средней трети голени. Такие больные жалуются на боль в области икроножных мышц, судороги, особенно в ночное время. Проявления варикоза в верхней трети голени возникают вследствие затрудненного оттока в подколенной вене при ущемлении устья малой подкожной вены в фасциальном отверстии, при расположении ее в эпифасциальной подкожной основе, когда она не защищена фасциальным футляром от постоянного повреждающего воздействия гидростатической венозной гипертензии.

В ряде случаев расширение малой подкожной вены в проксимальном отделе голени возникает вследствие патологического сброса крови из большой подкожной вены. При этом наблюдается варикозное расширение многочисленных подкожных анастомозов верхнего медиального пояса. Описанная клиническая картина чаще наблюдается при наличии проксимального вено-венозного сброса, проявляющегося несостоятельностью главного клапана сафенофеморального соустья и коммуникантных вен в средней трети бедра или верхней трети голени. Обычно трофические изменения на голени развиваются поздно. За медицинской помощью больные чаще обращаются из косметических соображений или вследствие развития тромбофлебита варикозно расширенных подкожных вен.

Варикозная болезнь в области бедра отличается длительным течением и постепенным прогрессированием. Женщины сохраняют трудоспособность и не обращаются к хирургу. Иногда рефлюкс крови распространяется на подкожную передне-латеральную вену. Наступает прогрессирование варикозного расширения подкожных вен в области коленного сустава по передней и латеральной поверхностям голени. У таких больных стадия субкомпенсации венозного кровотока длится более продолжительное время. Она проявляется зудом кожи в области варикозного поражения вен голени и бедра, незначительным отеком стопы и выраженной усталостью конечности после физической нагрузки. Варианты патологического расширения передне-латеральной вены бедра могут быть самыми различными. Израильские медики различают 3 наиболее часто встречающиеся разновидности: Х-, Y- и S-образные ветвления. Варикозное расширение этого сосуда наиболее часто встречается при недостаточности коммуникантных вен медиальной и передне-латеральной поверхностей средней и нижней трети бедра. Несостоятельные коммуникантные вены в средней трети голени и в области бугристости большеберцовой кости часто являются причиной варикоза в области коленного сустава, нижней трети передне-латеральной поверхности бедра и боковой поверхности голени. Для выяснения патогенеза возникшей патологии и определения объема оперативного лечения важное значение имеют селективная флебография и тщательное клиническое обследование больных в горизонтальном и вертикальном положениях.

Варикозное расширение задне-медиальной вены бедра у женщин встречается значительно реже. При локализации устья этой вены проксимальнее главного венозного клапана большой подкожной вены наблюдается постоянный рефлюкс крови из наружной подвздошной вены, что приводит к ее перегрузке и патологическому расширению. У таких больных часто обнаруживается конгломерат варикозно расширенных вен в проксимальном отделе передне-медиальной поверхности бедра, в эпифасциальной подкожной основе.

Второй патогенетической предпосылкой варикоза задне-медиальной вены бедра является затрудненный кровоток в устье малой подкожной вены, способствующий сбросу крови и перегрузке этого сосуда. Как правило, варикозное расширение задне-медиального венозного ствола наступает в дистальных отделах бедра и постепенно распространяется в проксимальном направлении.