В связи с тем, что основным местом обитания описторхиса являются внутрипеченочные желчевыводящие пути, в клинике хронического описторхоза превалируют симптомы поражения гепатобилиарной системы.
Суммировав и обобщив основные клинические проявления и функциональные показателя у наблюдавшихся больных хроническим описторхозом, гельминтологи выделили 5 основных вариантов клинического течения болезни:
хронический холецистохолангиогепатит и гепатопанкреатит (42,4%);
В группу больных хроническим гастритом не вошли больные с анацидным и гипоацидным гастритом, у которых хронический гастрит сочетался с поражением гепатобилиарной системы, причем симптоматика поражения печени и желчевыводящих путей в клинике у них доминировала. По данным наблюдений, лишь у 1/4 больных хроническим описторхозом отсутствуют какие-либо клинические признаки поражения организма, что дало основание для установления у них субклинической формы заболевания.
При оценке состояния гепатобилиарной системы в литературе в основном приводятся результаты клинического обследования больных хроническим описторхозом, госпитализированных в стационар. Известно, что за медицинской помощью обращаются и в стационар госпитализируются лица с клиническими проявлениями болезни. Лица с субклиническим течением описторхоза остаются вне поля зрения клинициста. Более показательными являются данные обследования больных в условиях поликлиники. Так, при обследовании большого числа больных хроническим описторхозом в поликлинике врачи лишь у 10,4% отметили серьезные иаменения со стороны гепатобилиарной, системы, в то время как по данным обследования в стационаре эти изменения различными авторами выявлялись в 4-5 раз чаще. Наиболее характерные клинические проявления поражения гепатобилиарной системы врачи изучили в двух группах больных: у госпитализированных из числа состоящих на учете и у больных, госпитализированных по мере выявления инвазии при плановом обследовании.
Среди проявлений, характеризующих поражение желчевыводящих путей и печени, у лиц 1-й группы наиболее часто отмечены жалобы на боли в животе (72,8%), в том числе в правом подреберье у - 69,9% и в эпигастрии - у 35,3% больных. Боли в животе по характеру определяются как тяжесть в области правого подреберья у 28,3%, ноющие — у 23,3% или тупые - у 19,9% больных. Как известно, возникновение болей в правом подреберье связано, как правило, с воспалением желчного пузыря и крупных ветвей внепеченочных желчных ходов. Правда, и при воспалении внутрипеченочных жёлчных ходов, особенно в сочетании с гепатитом, могут возникать довольно выраженные боли в этой области. Менее характерны боли в правом подреберье при хроническом гепатите и циррозе печени без воспаления желчевыводящих путей.
Возникновение болей при хроническом описторхозе обычно свидетельствует об обострении воспалительного процесса в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Воспаление желчевыводящих путей в сочетании с дискинезией обусловливало наряду с болевым синдромом развитие диспепсических явлений. Появление или усиление болей сопровождалось тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника. Большая часть больных жаловались на запоры, реже — на поносы.
Чаще, чем на боли в эпигастрии, больные хроническим описторхозом жалуются на чувство тяжести, распирания в эпигастрии после приема пищи, переполнения желудка уже после небольших количеств пищи.
У больных 2-й группы субъективные и объективные проявления хронического описторхоза выявляются значительно реже. При поступлении в стационар больные этой группы жаловались на общую слабость (9,2%), горечь во рту по утрам (15%), болевые ощущения (55,5%), которые чаще всего локализовались в правом подреберье и эпигастральной области. Боли в правом подреберье в одних случаях носили тупой, ноющий характер, в других, они были приступообразными, режущими или колющими. Жалобы на боли в эпигастральной области предъявляли 17,5% больных. Интенсивность их была различной — от неопределенных ощущений тяжести до довольно выраженных. Боли сравнительно редко были связаны с приемом пищи, хотя у 3,2% больных после еды возникало чувство тяжести, больные ощущали пищу «как груз в желудке». В отличие от болевого синдрома при язвенной болезни, у больных описторхозом отсутствует связь со временем года — нет осенних и весенних обострений. В то же время обострение болей часто связано с нарушением в диете.
При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы появлялись боли в левом подреберье. Иногда они носили оноясывающий характер. Среди обследованных больных на боли подобной локализации жаловались 1,6% страдающих описторхозом. Боли были различной продолжительности. У одних они носили кратковременный характер, в то время как другие больные в течение 1-2 месяцев и более не могли «найти себе места» из-за интенсивных постоянных болей. Болевые ощущения в большей части случаев сочетались с диспепсическими явлениями в виде ухудшения аппетита (9,7%), тошноты (16,8%) и рвоты (2,7%), чувства тяжести в эпигастральной области.
Часть больных жаловались на кожный зуд (9,2%), головную боль (7%), вздутие живота (1,6%), жидкий стул (7,7 %).
По данным клинического и лабораторного обследования хронический описторхозный холангиогепатит врачами диагностирован у 42,4% больных.
Для хронического опиеторхоза характерен малоактивный гепатит, морфологически характеризующийся нерезко выраженным диффузным поражением паренхимы с умеренной белковой и жировой инфильтрацией печеночных клеток. Патологический процесс в основном носит интерстициальный характер, и максимум морфологических изменений, выявляется в мезенхиме органа.
При описторхозном холангиогепатите существенно чаще, чем цирроз, наблюдается первичный рак печени. По данным исследований, стране наибольшая частота первичного рака печени совпадает с районами распространения описторхоза среди населения. Отечественные паразитологи, например, выявили первичный рак печени у проживающих в очагах описторхоза в 5-8 раз чаще, чем в других местностях.
Если в большинстве областей России частота первичного рака печени составляет 0,14-0,98% к общему числу вскрытий, по данным статистики северных районов Тюменской области, где наиболее распространен описторхоз, обнаружен первичный рак в 2,2-4,2% к общему числу вскрытий и в 15,8-27,1% к числу злокачественных опухолей. Общая, заболеваемость первичным раком печени в Тюменской области составляет 8,7 на 100000 населения. При этом выявлена тесная корреляция между частотой первичного рака печени и уровнем пораженности населения описторхозом. В южной зоне Тюменской области описторхисом инвазировано 0,5% населения, первичный рак печени встречается у 4,4 на 100000 населения. В Ханты-Мансийске описторхозом поражено 34,5% жителей, первичный рак печени составляет среди жителей этого города 49,8 на 100 000, т. е. более чем в 10 раз чаще, чем в южной зоне.
Если у больных описторхозом развивается преимущественно холангиоцеллюлярная форма рака печени, у лиц, не страдающих описторхозом,— гепатоцеллюлярная. Хронический, многолетний, продуктивный воспалительный процесс с развитием перихолангиофиброза и атипической регенерацией внутрипеченочных желчных ходов способствует малигнизации и развитию холангиоцеллюлярных форм рака печени. Гепатоцеллюлярные формы, как известно, чаще возникают на фоне цирроза печени, который мало характерен для описторхоза.
На основании клинико-лабораторного исследования, в том числе данных дуоденального зондирования, у 22% больных хроническим описторхозом врачи диагностировали холецистохолангит. Он обусловлен тем, что токсические, механические и иммунопатологические воздействия десятков описторхисов на желчевыводящие пути печени на протяжения десятков лет ведут к выраженным изменениям в виде деформации, расширения и утолщения внутри- и внепеченочных желчных протоков, склероза их стенок, деструктивных изменений эпителия. При многолетнем холецистите мышечные пучки замещены фиброзной тканью и жировой клетчаткой; подслизистая оболочка, субсерозный слой и серозный покров склерозированы; желчный пузырь, по сути дела, представляет собой фиброзный мешок. Раздражение ветвей блуждающего и симпатического нервов продуктами жизнедеятельности паразитов (метаболические антигены), продуктами распада их тел, воспалительным процессом в стенках протоков и желчного пузыря обусловливают дискинезию желчного пузыря и дисфункцию сфинктеров Одди и Люткенса. Наличие дискинезии билиарной системы, снижение концентрационной способности желчного пузыря и нарушение билирубиновыделительной функции печени у 25 из 30 обследованных наблюдали отечественные медики используя метод многомоментного дуоденального зондирования.
Изучая состояние билиарной системы у больных хроническим описторхозом, медики наблюдали выраженную гипокинетическую дискинезию у большинства обследованных. При хроматическом зондировании по Дельгадо отмечено удлинение в 1,5 раза латентного периода, т. е, времени от введения раздражителя до начала оттока желчи, В 2 раза увеличивалось время опорожнения желчного пузыря и в 2 раза — количество пузырной желчи. Время истечения порции В было увеличено у 47% больных, в пределах нормы –у 41,2% и повышено лишь у 11,8% больных. Количество пузырной желчи увеличено у 58,8% обследованных, достигая 200-210 мл при норме 50-70 мл. Нормальное количество пузырной желчи отмечено у 35,4% и пониженное — у 5,8% лиц.
В последние годы в патогенезе хронических поражений печени придается важное значение регионарной гемодинамике, состоянию внутрипеченочного кровообращения. Состояние внутрипеченочной гемодинамики изучено у больных хроническим описторхозом по данным реогепатографии. Гемодинамика оценивалась по количественным показателям реограмм: a) Q-peo — скорость распространения пульсовой волны, т.е. время от момента сокращения левого желудочка до начала систолической волны реогепатограммы; б) период медленного кровенаполнения, характеризующий ригидность сосудистых стенок средних и мелких капилляров печени и состояние прилегающих к сосудам тканей; в) реосистолический индекс, характеризующий приток крови к печени; г) максимальная скорость быстрого кровенаполнения, отражающая гемодинамику в крупных артериальных ветвях печени; д) средняя скорость медленного кровенаполнения, свидетельствующая о гемодинамике в средних и мелких артериях печени; е) период максимального кровенаполнения, позволяющий оценить тонус и эластичность артерий печени; ж) соотношение систолы и диастолы, характеризующее приток и отток крови.
Как показал анализ качественных показателей реогепатограмм, изменение их формы характеризовалось пологим подъемом реографической кривой у 66,3% больных, более чем у половины реоволна представляла собой форму «плато» с нечетко выраженной инцизурой, у 31,8% лиц она была раздвоенной. В половине случаев выявлена многоволновая, иногда пилообразная, форма кривой. Выявлены и количественные изменения показателей реогепатограмм. При этом установлено достоверное удлинение временных показателей периода медленного кровенаполнения, периода максимального кровенаполнения, Q = рео, в то время как показатели максимальной скорости быстрого кровенаполнения, средняя скорость медленного кровенаполнения и реографический индекс снижались. Достоверное снижение максимальной скорости быстрого кровенаполнения свидетельствует о нарушении гемодинамики в крупных артериальных ветвях печени, а снижение средней скорости медленного кровенаполнения — о нарушении наполнения средних и мелких артерий печени. Уменьшение реографического индекса говорит о снижении величины систолического притока.
Лабораторное обследование выявило повышение содержания общего билирубина у 22,1% больных, у 3,3% человек установлено наличие связанной фракции билирубина. Результаты определения сулемовой пробы в среднем находились в пределах нормы (1,90±0,03 мл), но у 17,1% больных сулемовый титр был ниже 1,8 мл.
Также исследованиями было установлено снижение общего белка у 25,7%, повышение — у 1,5% больных и отсутствие изменений — у 72,8%. Гипоальбуминемня выявлена у 24,4% больных, гиперальбуминемия — у 2,8%, количество альбуминов в крови в пределах физиологических норм — у 72,8% больных. Фракция альфа-глобулинов в пределах нормы установлена у 60% больных описторхозом, была сниженной - у 25,7% и повышенной — у 14,3% больных, Содержание бета-глобулинов было увеличенным у 10%, сниженным также у 10%, и нормальные показатели выявлены у 80% больных. Только у 1,5% больных уровень гамма-глобулинов был незначительно снижен, у 54,2% изменения в содержании этой фракции отсутствовали, у остальных количество гамма-глобулинов было повышено. Таким образом, хотя и не часто, но у больных хроническим описторхозом наблюдаются изменения в протеинограмме крови.
