Главная → Онкология → Причины рака шейки матки

Причины рака шейки матки

Профилактические мероприятия, в том числе лечение предопухолевых заболеваний, тесно связаны с представлениями о сущности патологического процесса, его этиологии и патогенезе. В настоящее время еще нет единого мнения о причинах возникновения фоновых заболеваний, предрака и рака шейки матки. В последние годы благодаря успехам экспериментальной онкологии, внедрению в практику современных методов диагностики и развитию эпидемиологических исследований получены новые данные об этиологии и патогенезе рака шейки матки. Знание современного состояния этих вопросов и осмысление их в свете новейших достижений науки помогают выбрать наиболее рациональные методы лечения предопухоле-вых заболеваний и наиболее эффективные меры профилактики рака этой локализации.

В середине XX века основное значение в возникновении предопухолевых заболеваний и рака шейки матки исследователи придавали родовой травме и воспалению. Ученый А. И. Серебров утверждал: 1) рак шейки матки в абсолютном большинстве случаев развивается у рожавших женщин; 2) среди больных раком шейки матки число многорожавших больше, чем в контрольной группе здоровых женщин. По его данным, у 66 и 126 больных раком шейки матки опухоль развилась на фоне послеродовых разрывов с последующим образованием эктропиона. По мнению А. И. Сереброва, родовая травма не только способствует образованию эктропиона, но и приводит к нарушению иннервации и трофики шейки матки. Он считал, что в развитии злокачественных заболеваний шейки матки большую роль играют не только травма, но также ее последствия, которые создают условия для пролиферации ткани и повторных регенераций.

Чуть позже советскими учеными было установлено, что при послеродовых разрывах происходит выворот слизистой оболочки канала шейки матки, в результате чего она становится доступна воздействию содержимого влагалища. При этом исчезает пробка Кристеллера, предохраняющая слизистую оболочку канала от влияния болезнетворных микробов, снижаются бактерицидные свойства секрета шеечных желез, что способствует возникновению цервицитов.

По мнению других отечественных ученых, первичным звеном в развитии всех патологических состояний шейки матки, которые относят к категории предраковых, является травма нервных элементов шейки в момент родов, создающая условия для возникновения дистрофических процессов. Он полагал, что замедленная эпителизация псевдоэрозий в значительной степени зависит от нарушения трофики, обусловленного травматическими изменениями периферической иннервации шейки матки.

Результаты экспериментальных исследований подтверждают важную роль травмы и воспаления в развитии фоновых заболеваний и рака шейки матки. Специалисты изучали влияние механической травмы на состояние шейки матки у беременных кошек и наблюдали изменения ее нервного аппарата, сходные с нейрогистологическими картинами шейки матки у женщин после родовой травмы. С целью изучения роли различных факторов в возникновении железисто-мышечных гиперплазий шейки матки выполнили экспериментальные исследования в 7 сериях на 349 крысах. По наблюдениям, травматическое воздействие вызвало изменения, сходные с железисто-мышечной гиперплазией, у 54,5% подопытных животных. Под воздействием травмы и воспаления при обработке шейки 10% раствором формалина подобные изменения наблюдались у 49% крыс.

Изучая связь репродуктивной функции и заболеваемости раком шейки матки, ученые установили, что среднее число беременностей и родов у больных раком шейки матки было больше, чем у здоровых женщин. Среди больных раком было больше женщин, имевших пять и более беременностей, и многорожавших.

Раньше рак шейки матки считали болезнью многорожавших женщин, обусловленной последствиями родовой травмы. В связи с этим был введен обязательный осмотр шейки с помощью зеркал у всех первородящих непосредственно после родов и у всех повторно родивших после различных акушерских операций. При обнаружении разрывов шейки матки размером более 1 см их зашивали.

Неоднократно онкологами обсуждалась роль трихомонадной инфекции в возникновении предрака и рака шейки матки. Ученые полагали, что возникновение этих заболеваний нельзя связать с наличием трихомоноза. Изучив анамнестические данные 180 больных преинвазивным раком, американские ученые также ставят под сомнение роль этого фактора в развитии злокачественного процесса на том основании, что после лечения трихомонадной инфекции морфологическая картина, соответствующая преинвазивному раку, не меняется. В то же время австралийские ученые провели ретроспективное изучение амбулаторных карт женских консультаций 182 больных раком шейки матки и у 45,1% из них обнаружили в анамнезе трихомонадный кольпит, подтвержденный результатами лабораторного исследования. Частота этого заболевания в контрольной группе, включавшей 1980 женщин, не болевших раком, составила 30,9%. Таким образом, трихомоноз в анамнезе у больных раком шейки матки отмечен в 1,5 раза чаще, чем у здоровых женщин.

А вот данные одной из отечественных клиник. Для оценки роли трихомонадного кольпита в возникновении рака шейки матки специалисты изучили анамнестические данные 1278 женщин. Из них было 433 больных раком шейки матки и 845 здоровых женщин, составивших контрольную группу. Трихомонадный кольпит перенесли 85 (19,6%) больных раком шейки матки. В контрольной группе трихомоноз отмечен у 153 (18,1%) женщин. Таким образом, существенных различий в заболеваемости трихомонадным кольпитом больных раком шейки матки и здоровых женщин не выявлено. Результаты исследований последних десятилетий свидетельствуют о том, что в возникновении фоновых заболеваний и злокачественной трансформации эпителиального покрова шейки матки существенное значение имеют нарушения гормонального гомеостаза, которые определяются задолго до появления первых клинических признаков заболевания. Характер гормональных нарушений и их роль в возникновении предраковых процессов и рака шейки матки изучали разными методами. Вначале проводили экспериментальные исследования, в которых для индукции злокачественных опухолей использовали эстрогены в сочетании с канцерогенами. На следующем этапе клиницисты пытались выявить признаки гиперэстрогении, исходя из особенностей менструальной, половой и репродуктивной функций, а также изучая морфологию эндометрия и яичников у больных предопухолевыми заболеваниями и раком шейки матки.

Позже были разработаны биологические, а затем химические методы определения эстрогенов и других половых гормонов и их метаболитов, а также гонадотропных гормонов в крови и моче больных женщин.

Фундаментальные исследования показали, что физиологические процессы, протекающие в эпителиальном покрове шейки матки, обусловлены сочетанным воздействием желез внутренней секреции — яичников, надпочечников и гипофиза, деятельность которых в свою очередь зависит от состояния гипоталамуса. Пролиферация эпителиального покрова шейки матки происходит под действием главным образом эстрогенных гормонов, которые способствуют также дифференцировке клеточных элементов плоского эпителия. Гормон желтого тела вызывает слущивание эпителиальных клеток. При повышении содержания эстрогенов происходят утолщение плоскоэпителиального пласта, пролиферация клеток базального слоя, возникновение акантоза, ороговение эпителия.

Морфологическое изучение эпителиального покрова шейки матки v женщин разного возраста от периода антенатального развития до глубокой постменопаузы убедительно показало, что изменения слизистой оболочки шейки матки, которые принято называть псевдоэрозиями, зависят от возраста больной, что указывает на их тесную связь с гормональным статусом женщины.

У значительного числа больных с фоновыми заболеваниями и дисплазией шейки матки при клиническом обследовании обнаруживают нарушения жизнедеятельности организма, обусловленные гиперплазией. Клинические признаки нарушения менструального цикла наблюдались у 9,5% больных с железисто-мышечной гиперплазией шейки матки, у 37,8% больных с фоновыми заболеваниями и дисплазией. При обследовании по тестам функциональной диагностики гормональные нарушения выявили у 72,0-73,9% больных. Наличие ановуляторного цикла наблюдали у 14,9% больных, глубокие нарушения деятельности яичников с наличием метроррагии и гиперполименорреи — у 16,2%.

Американские ученые определяли содержание различных гормонов в сыворотке крови больных с фоновыми заболеваниями и дисплазией с помощью радиоиммунологического метода и установила, что у них снижена секреция фолликулостимулирующего гормона как в I, так и во II фазе менструального цикла. Содержание прогестерона в пролиферативной фазе не превышало таковое в норме, в то время как в середине II фазы менструального цикла уровень прогестерона был снижен в 2 раза, а при дисплазиях — в 2,5 раза по сравнению со здоровыми женщинами. Таким образом, гормональные нарушения у больных с дисплазией более выражены, чем у больных с фоновыми заболеваниями.

У больных с предопухолевыми изменениями шейки матки наблюдали усиление гонадотропной активности гипофиза, изменения метаболизма эстрогенов в сторону абсолютного или относительного преобладания эстрадиола, изменение соотношения дезоксигенированных и оксигенированных 17-кортикостероидов (17-КС) в направлении увеличения последних. В шейке матки наблюдалась картина пролиферирующего эндоцервикоза в сочетании с усиленной пролиферацией влагалищного эпителия, что проявлялось повышением пикнотического и эозинофильного индексов. У больных раком шейки матки, несмотря на увеличение секреции гонадотропинов, выделение экстрогенов не только не увеличивалось, но даже снижалось. Однако процентное содержание экстрадиола у больных раком было выше, чем у здоровых женщин. Низкий уровень выделения эстрогенов сочетался с выраженными дегенеративными изменениями яичников, наличием фолликулярных кист, склерозом коркового слоя яичников. Ученые полагают, что с увеличением возраста нарастает диссоциация между гонадотропной функцией гипофиза и эстрогенной функцией яичников. Причиной гормонального дисбаланса, возможно, является анатомическая неполноценность яичников. Усиление гонадотропной стимуляции на этапе предопухолевых процессов, по-видимому, способствует дегенеративному изменению фолликулярного аппарата, что усугубляет анатомическую и функциональную неполноценность яичников.

Американские онкологи изучили состояние эндометрия у 79 больных преинвазивным раком шейки матки и у 32,9% женщин обнаружили гиперплазию и полипоз слизистой оболочки тела матки. Из 62 больных, которым произведена экстирпация матки, у 24 выявлены фиброматозные изменения миометрия. У 50 женщин изучено состояние удаленных яичников. У 38 (76%) из них обнаружены кистовидное превращение фолликулов яичников и активация гранулезоклеточной ткани.

Канадские онкологи отметили незначительное, но статистически достоверное увеличение частоты выявления дисплазий и преинвазивного рака шейки матки у женщин, пользующихся стероидными котрацептивами, по сравнению с общей популяцией. По данным наблюдений, у таких женщин цервикальная интраэпителиальная неоплазия и рак встречаются в 1,6 раза чаще, чем у тех, кто этими средствами не пользуется. Частота заболеваний зависит от длительности применения гормональных контрацептивов.

Имеются данные, свидетельствующие о снижении функции надпочечников у больных с предопухолевыми заболеваниями шейки матки, что проявляется в низком содержании суммарных 17-КС в суточной моче, а также замедлении ответных реакций на введение адренокортикотропного гормона (АКТГ). У больных преинвазивным и инвазивным раком этой локализации отмечается повышение функциональной активности коры надпочечников, о чем свидетельствует повышение содержания 17-ОКС в суточной моче.

У больных раком шейки матки наблюдается нарушение соматотропной функции гипофиза. С помощью радиоиммунологического метода установлено, что у этих больных уровень гормона роста в организме в 2,5 раза выше, чем у здоровых женщин.

В связи с выраженным сдвигом в гормональном гомеостазе у больных раком шейки матки в других системах организма, в частности в костно-суставном аппарате, происходят специфические изменения, имеющие гормонозависимый характер. Наиболее полно отражает состояние костного аппарата скелет кисти, который является удобным и доступным объектом рентгенологического исследования и позволяет судить о «костном возрасте» больных. Онкологи провели электрорентгенографическое обследование 40 больных раком шейки матки в возрасте 50-59 лет и 40 здоровых женщин того же возраста. В итоге установили, что у больных раком шейки матки процессы старения скелета менее выражены, чем у здоровых женщин. Типичные признаки старения скелета — остеопороз и краевые разрастания в области межфаланговых суставов — обнаружены у 67,5% здоровых женщин. В группе больных раком шейки матки остеопороз отмечен у 35% женщин, а краевые разрастания — у 42,5%. Эти проявления относительной «молодости» скелета больных обусловлены своеобразием их эндокринного статуса.

Также была проведена клиническая оценка данных анамнеза и результатов обследования 642 больных с дисплазией и начальным раком шейки матки и у 82 (12,8%) из них обнаружены заболевания, связанные с эндокринными нарушениями: у 66 (103%) больных выявлены миомы матки, у 10 (1,6%) — аденоматоз эндометрия и дисфункция яичников по типу ановуляторного цикла, у 5 (0,8%) — фиброзно-кистозная мастопатия. О глубоких нейроэндокринных нарушениях свидетельствует тот факт, что у 22 из 642 (3,4%) больных в анамнезе или при последующем наблюдении возникли опухоли желез внутренней секреции или гормонально-зависимых органов: у 9 — рак щитовидной железы, у 1 — рак яичников, у 12 — рак молочной железы. Эти данные свидетельствуют о том, что нарушения гормонального баланса создают условия, способствующие реализации канцерогенеза.

Повышение заболеваемости раком шейки матки по мере увеличения возраста обусловлено, по-видимому, возрастным нарушением деятельности желез внутренней секреции, так как период гормональной перестройки характеризуется гипоталамической активностью, угасанием функции яичников и нередко сопровождается нарушением саморегуляции нейроэндокринной системы.

Функциональное и морфологическое состояние шейки матки как гормонально-зависимого органа обусловлено прежде всего нейрогуморальными процессами, происходящими в организме, женщины в связи с развитием и регрессией менструальной, половой и репродуктивной функций. Это позволяет предполагать, что возникновение патологических процессов, в том числе рака шейки матки, может быть связано с характером и нарушением этих специфических функций женщины, т. е. с особенностями ее репродуктивного анамнеза. Сроки полового созревания, начала половой жизни и первых родов могут быть различны у женщин, проживающих в различных климатических зонах, зависят от национальных традиций и социально-бытовых условий.

Российские ученые провели сравнительное изучение ряда параметров репродуктивного анамнеза в трех группах женщин: больных с фоновыми заболеваниями — псевдоэрозиями и лейкоплакией шейки матки, больных раком шейки матки и здоровых женщин, составивших контрольную группу. Все женщины, больные и здоровые, были постоянными жительницами Москвы. Изучение особенностей репродуктивного анамнеза проводили путем индивидуального опроса по единой методике больных, находившихся под наблюдением амбулаторных онкологических отделений и женских консультаций Москвы, а также здоровых женщин, подвергнутых профилактическому осмотру.

В итоге были получены данные о возрасте появления первых менструаций в трех группах обследованных женщин: 791 больная с фоновыми заболеваниями, 393 больных раком шейки матки и 2867 здоровых женщин. Анализ полученных данных показал, что удельный вес женщин, у которых менструации появились ранее 12 лет, в группе больных с фоновыми заболеваниями оказался наибольшим — 6,7%, а среди больных раком шейки матки этот показатель равнялся 4%. Таким образом, раннее наступление менархе у больных с фоновыми заболеваниями отмечено в 7,4 раза, а у больных раком — в 4,7 раза чаще, чем у здоровых женщин. Позднее появление менархе — в возрасте 15 лет и старше — у больных раком шейки матки встречалось практически так же часто, как у здоровых женщин, а у больных с фоновыми заболеваниями — в 1,4 раза реже, чем в контрольной группе. На основании результатов наблюдений можно предположить, что у больных раком и с фоновыми заболеваниями шейки матки происходит более раннее половое созревание.

Фактором риска в отношении развития рака шейки матки считают раннее начало половой жизни, которое разные авторы определяют возрастом 14,5-15 лет.

Установлено, что лишь небольшое число женщин начинают половую жизнь в возрасте моложе 15 лет — 5-8%. Однако отмечено, что среди больных раком шейки матки женщины, начинающие половую жизнь в возрасте до 17 лет включительно, встречаются почти в 2 раза чаще, чем среди здоровых — соответственно 17,5 и 9,5%. Таким образом, в условиях Москвы одним из факторов риска заболевания раком шейки матки можно считать начало половой жизни в возрасте до 18 лет включительно. В группе больных с фоновыми заболеваниями шейки матки раннее начало половой жизни также отмечалось чаще, чем в группе здоровых женщин — 14,3%.

Сексуальную функцию женщины характеризует не только возраст начала половой жизни, но также количество половых партнеров, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров создают условия для возникновения кольпитов, венерических и вирусных заболеваний, которые усугубляют течение фоновых процессов и расцениваются как фактор риска заболевания раком шейки матки.

При цитологическом исследовании, проведенном у 750 женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь, только у 33% из них выявили нормальную цитограмму, у 58% обследованных обнаружено воспаление, у 1,93% -дисплазия, у 4,0% женщин — воспалительная атипия клеток.

На основании изучения анамнеза нами установлено, что в условиях Москвы здоровые женщины, рожавшие в возрасте 15-19 лет, составили 4,6%, но среди больных раком шейки матки удельный вес таких женщин почти в 3 раза больше —12,8%, Женщин, рожавших в возрасте до 20 лет включительно, в группе больных раком оказалось в 2 с лишним раза больше — 28,3%, чем в контрольной группе — 12,8%. Полученные данные свидетельствуют о том, что в условиях нашей страны роды в возрасте до 20 лет включительно следует считать фактором риска заболевания раком шейки матки. В группе больных с фоновыми заболеваниями женщины, рожавшие до 20 лет включительно, составили 18,6%.

Среди больных с раковыми заболеваниями женщины, не имевшие беременностей, встречались почти так же часто, как среди здоровых. Число женщин, имевших от двух до четырех беременностей, было больше, чем среди больных раком. Однако 5 и более беременностей имели всего 18,3% женщин по сравнению с 31% в контрольной группе, что, no-видимому, обусловлено относительно более молодым возрастным составом этой группы обследованных.

По наблюдениям врачей, в среднем на одну больную раком шейки матки приходится 4,6 беременности и 1,9 родов.

Обращает на себя внимание тот факт, что у всех обследованных женщин среднее число абортов значительно превышало среднее число родов. По-видимому, в развитии опухолевого процесса определенную роль играют аборты, которые являются грубым нарушением физиологического процесса беременности и при проведении которых может быть травмирована шейка. Это предположение подтверждается данными эпидемиологических исследований. Клинико-статистический анализ онкологической заболеваемости позволяет утверждать, что частые аборты способствуют возникновению рака шейки матки.

На основании результатов проведенного исследования факторами, увеличивающими риск возникновения рака шейки матки, можно считать появление менархе в возрасте моложе 12 лет, начало половой жизни до 16 лет включительно, первые роды в возрасте до 20 лет включительно, высокую репродуктивную активность с большим числом беременностей, родов и абортов в возрасте моложе 30 лет, наступление менопаузы в возрасте моложе 45 лет.

Следует отметить, что в группе больных с фоновыми заболеваниями шейки матки факторы риска возникновения рака выражены достаточно отчетливо: у каждой 4-й больной— раннее начало половой жизни и раннее Наступление менопаузы (26,3 и 25% соответственно), у трети больных— беспорядочная половая жизнь (29,5%), почти у каждой 5-й больной (18,6%) — роды в возрасте до 18 лет включительно. У больных с фоновыми заболеваниями отмечено также большое число беременностей, родов и абортов в возрасте моложе 30 лет, превышающее соответствующие показатели у здоровых женщин. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что у больных с фоновыми заболеваниями существует угроза возникновения рака шейки матки не только из-за наличия местных изменений шейки, но и в связи с особенностями специфических функций женского организма.

Еще в советские годы предпринимались попытки связать развитие рака шейки матки с вирусной инфекцией, передаваемой половым путем. В качестве этиологического фактора подразумевались вирус простого герпеса типа 2 (ВГП 2) и вирус папилломы человека (ВПЧ). В крови большинства больных раком шейки матки выявляются антитела к вирусу простого герпеса типа 2. Частота обнаружения антител к вирусу простого герпеса типа 2 увеличивается по мере прогрессирования плоскоклеточной неоплазии шейки матки: при дисплазии и преинвазивном раке антитела к вирусу простого герпеса типа 2 обнаружены у 22,7 больных, а при инвазивном раке — у 60,0%, что в 6 раз превышает содержание антител в крови здоровых женщин. Из полученных при биопсии кусочков опухолевой ткани больных раком шейки матки удалось выделить четыре штамма вирусов герпеса, из которых три типированы по вирусу герпеса типа 2. По данным исследований, антитела к вирусу простого герпеса типа 2 определяются в сыворотке крови у 88,1% больных раком шейки матки и только у 583% здоровых женщин.

Комплексное иммунологическое обследование показало, что в сыворотке крови больных с дисплазией, преинвазивным и инвазивным раком I-Ш стадий определяются комплементсвязывающие антитела — у 78,2, 66,6 и 83,3% соответственно, а также вируснейтрализующие антитела к вирусу простого герпеса 2 — у 95,6, 94,4 и 100%. Средний уровень комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител v больных раком шейки матки составил 1:180 и 1:160, а у здоровых женщин — 1:40. С помощью реакции бласттрансформации установлено, что лимфоциты у 48% больных раком шейки матки положительно реагируют на присутствие антигенов вируса простого герпеса 2. В группе здоровых женщин положительная реакция отмечена v 78,5% из них. Результаты обследования свидетельствуют о наличии зависимости между клеточной и гуморальной иммунными реакциями на этот вирус.

Отечественные ученые изучали состояние шейки матки у женщин, работа которых связана с профессиональными вредностями: стоматологов, фармацевтов, паялыщиц, работниц химического завода. Анализ условий их труда, проведенный специалистами, показал, что в воздухе стоматологических кабинетов и аптек имеется ряд лекарственных веществ, концентрация которых значительно нише установленной ПДК. Основной производственной вредностью для паялыциц является контакт со свинцом, для работниц химического завода — контакт с тиурамом. С помощью кольпоскопии врачи выявили во всех группах обследованных женщин статистически достоверное превышение частоты предопухолевых заболеваний по сравнению с контрольной группой женщин, не имеющих контакта с профессиональными вредностями. По данным авторов, частота предопухолевых заболеваний шейки матки в контрольной группе составила 53%, У стоматологов, фармацевтов и работниц химического завода — 11,9%, у паялыциц — 28,6%. Врачи полагают, что в генезе предопухолевых заболеваний определенную роль играли также нарушения гормонального баланса и функции печени, обнаруженные v многих женщин, имевших контакт с профессиональными вредностями.

В возникновении предрака и рака шейки матки нельзя полностью исключить роль наследственного фактора. На основании результатов эпидемиологического исследования установили, что риск развития рака шейки матки у женщин, ближайшие родственники которых страдали раком различной локализации, в 1,6 раза выше, чем у женщин, родственники которых не болели раком.

Таким образом, в настоящее время нет единого мнения о причинах возникновения предопухолевых заболеваний и рака шейки матки. Однако сложившаяся в последние годы теоретическая концепция развития злокачественных опухолей позволяет по-новому оценить и интерпретировать давно известные и недавно полученные клинические и экспериментальные данные о причинах возникновения предрака и рака шейки матки.

Согласно современным представлениям, возникновению предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей способствуют два условия: барьерная (защитная) функция органа, т. е. соприкосновение его с внешней средой, и наличие в органе циклических изменений. С этих позиций шейка матки вдвойне уязвима для злокачественных опухолей. Слизистая оболочка шейки матки выполняет функцию защиты организма от неблагоприятных воздействий внешней среды. В то же время шейка матки является гормонально-зависимым органом и непрерывно подвергается физиологическим циклическим изменениям в соответствии с менструальным циклом. Рак шейки матки формируется при участии двух факторов — средового и генетического. В настоящее время большинство исследователей считают, что наиболее важную роль в возникновении рака шейки матки играют средовые, т. е. экзогенные модифицирующие факторы, к которым могут быть отнесены травма, воспаление, вирусная инфекция, а в ряде случаев также химические и физические факторы, применяемые для предохранения от беременности и с лечебными целями. К генетически обусловленным (эндогенным) факторам относятся возраст, гормональные сдвиги, связанные с осуществлением специфических функций женского организма, заболевания желез внутренней секреции, а также иммунологический статус.

Нарушение иммунологического статуса у больных раком шейки матки характеризуется снижением показателей Т-иммунитета: лимфопенией, дефицитом Т-лимфоцитов и уменьшением их функциональной активности, угнетением реакции бласттрансформации под действием ФГА, усилением спонтанной реакции бласттрансформации, снижением способности к активному розеткообразованию. Снижение показателей иммунологического статуса у больных раком шейки матки можно расценивать как прогностический тест, свидетельствующий о возможности генерализации процесса.

Дополнительно статьи на данную тему:

Дисплазия шейки матки

Лечение рака шейки матки