Диагностика рака шейки матки

Одним из основных принципов клинической онкологии является распознавание рака и предраковых заболеваний, а также ранняя диагностика злокачественных процессов, что обеспечивает возможность их рационального лечения и стойкого выздоровления больных. Точность диагностики во многом зависит от того, насколько орган доступен для непосредственного и инструментального исследования. Шейка матки доступна всестороннему исследованию. В настоящее время разработаны высокоинформативные методы исследования шейки матки, которые могут быть применены в условиях работы поликлиники и в стационаре.

Обследование больных начинают с оценки жалоб: больные с фоновыми заболеваниями и начальными формами рака чаще всего жалоб не предъявляют. Нередко они обращаются к врачу в связи с болями и другими симптомами, которые обусловлены не состоянием эпителиального покрова шейки матки, а сопутствующими гинекологическими заболеваниями.

К субъективным признакам фоновых заболеваний иногда могут быть отнесены незначительные слизистые выделения, бели молочного цвета. Для дисплазии и начальных форм рака характерны водянистые обильные бели и атипичные кровянистые выделения, которые возникают вследствие функциональной и морфологической неполноценности подэпителиальных лимфатических и кровеносных сосудов. Практически любые кровянистые выделения вне менструального цикла следует рассматривать как симптом, подозрительный на наличие предрака и рака шейки матки. Выделения из половых путей могут быть также обусловлены самыми разными заболеваниями — кольпитом, пиометрой, дисфункцией яичников, миомой матки и др. Однако при появлении патологических выделений врач должен заподозрить наличие злокачественного процесса и провести тщательное обследование больной.

Фоновые заболевания, дисплазии и начальные формы рака шейки матки, как правило, начинаются с функциональных нарушений, которые при осмотре невооруженным глазом не определяются. Однако с течением времени функциональные нарушения приводят к морфологическим сдвигам и клинико-морфологическим изменениям шейки, которые выявляются при осмотре с помощью зеркал и бимануальном исследовании. Однако обычный гинекологический осмотр давно уже считается недостаточно информативным. На современном уровне наших знаний, когда речь идет об обнаружении рака на самых ранних этапах его развития, врач обязан применять современные методы обследования.

Одним из наиболее доступных высокоинформативных методов исследования шейки матки является кольпоскопия. Кольпоскопия позволяет выявить и конкретизировать изменения эпителиального покрова, трактовка которых при визуальном обследовании затруднительна; четко отграничить очаг поражения от неизмененной слизистой оболочки; дифференцировать доброкачественные изменения слизистой оболочки от изменений, подозрительных в отношении злокачественного роста; осуществить прицельное взятие мазков и прицельную биопсию, что значительно повышает точность цитологического и гистологического исследования.

Модификацией метода является хромокольпоскопия, т.е. кольпоскопическое исследование шейки матки после обработки ее ядерными красителями — 0,1% раствором гематоксилина или 1% раствором голуидинового синего. Атипический эпителий, характерный для ранних этапов малигнизации, и очаги ракового поражения, отличающиеся высокой пролиферативной активностью, окрашиваются и темно-синий цвет.

Кольпоскопические картины влагалищной части шейки матки очень разнообразны и сугубо индивидуальны для каждой женщины. Для понимания сущности патологического процесса мы считаем целесообразным делить их по традиции на две большие группы: 1) доброкачественные изменения слизистой оболочки; 2) так называемый атипический эпителий — изменения, подозрительные на наличие рака. Кольпоскопические картины доброкачественных изменений можно разделить на две подгруппы. В первую подгруппу относятся изменения эпителиального покрова, не имеющие отношения к канцерогенезу — возрастные, воспалительные, а также картины коагуляционного синдрома, шеечного эндометриоза, слизистой оболочки шейки при выпадении. Во вторую подгруппу входят кольпоскопические картины, наблюдаемые при различных пролиферативных процессах доброкачественного характера, которые встречаются при фоновых заболеваниях: эктопия и зона превращения в различных сочетаниях, полипы канала шейки матки. Отличительной особенностью доброкачественных кольпоскопических изменений является функциональная полноценность плоскоэпителиального покрова. Эти картины настолько отчетливы и характерны, что совпадение результатов расширенной кольпоскопии и гистологического исследования наблюдается почти у 100% женщин.

Кольпоскопия позволяет оценить область стыка плоского и цилиндрического эпителия и нижнего отдела канала шейки матки. Слизистую оболочку более высоких отделов канала осмотреть с помощью кольпоскопа практически невозможно. Эти отделы исследуют с помощью цервикоскопов различных конструкций.

При цервикоскопии определяют складчатость, характерную для слизистой оболочки канала, кистозные и полиповидные образования, участки атипического эпителия, наличие эпидермизации канала.

Для документации данных кольпоскопии начали применять кольпофотографию, которая облегчала динамическое наблюдение за больными. Развитием этого метода явилась стереокольпофотография - в гинекологической практике стали использовать методику фотограмметрической обработки стереокольпофотограмм, что позволило получать не только качественные, но и количественные характеристики рельефа поверхности шейки матки при различных патологических процессах, в том числе при начальных формах рака.

Дальнейшим развитием метода кольпоскопии является флюоресцентная кольпоцервикоскопия. Этот метод представляет собой своеобразное прижизненное гистохимическое исследование нуклеиновых соединений в эпителии с помощью ультрафиолетового освещения. Для проведения исследования применяют люминесцентный фотокольпоскоп. В качестве флюорохрома используют уранин (флюоресцин натрия) в разведении 1:30000.

Вторичное свечение неизмененного плоского многослойного эпителия (эйфлюоресценция) независимо от возраста женщины и фазы менструального цикла имеет темно-сиреневый, синий и фиолетовый цвет. При патологических состояниях эпителиального покрова автор наблюдала изменение цвета и интенсивности свечения — дисфлюоресценцию. Очаги гиперплазии плоского многослойного эпителия и метаплазии цилиндрического эпителия в плоский отличались голубым, салатным и зеленым свечением различной интенсивности. Участки преинвазивного и микроинвазивного рака имели ярко-желтое, салатно-желтое и малиновое свечение. При выраженном инвазивном раке с некрозом и кровоизлияниями наблюдалось полное тушение флюоресценции.

Флюоресцентная кольпоцервикоскопия является специфичным и высокочувствительным методом, так как особенности вторичного свечения тканей обусловлены нарушениями нуклеинового обмена, которые являются наиболее ранним показателем малигнизации. Особенности вторичного свечения отражают различную степень насыщенности РНК в эпителиальных клетках слизистой оболочки шейки матки. По данным наблюдений, совпадение результатов флюоресцентной кольпоцервикоскопии и гистологического исследования отмечается в 983% случаев. Недооценки, «просмотра» озлокачествления не наблюдается. Ошибочные заключения о наличии злокачественного процесса, которые обычно расценивают как проявления гипердиагностики, составляют 1,7%.

Логическим развитием кольпоскопического метода исследования явилась разработка кольпомикроскопии. Этот метод представляет собой прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с увеличением в 170 раз.

Контактный флюоресцентный кольпомикроскоп позволяет четко увидеть микроструктуру эпителиального покрова и особенности подэпителиальной сосудистой сети на глубине 50-70 мкм, а также использовать метод флюоресцентной кольпомикроскопии, т.е. изучать вторичное свечение тканей, обработанных флюорохромами. Этот метод исследования высокочувствительный. Даже незначительные количества флюоресцирующих веществ вступают в реакцию с нуклеиновыми кислотами тителиальных клеток, вызывают их вторичное свечение, выявляют их тонкую структуру и функциональное состояние. Для исследования применяют раствор акридина оранжевого в разведении 1:1000, который наносят непосредственно на поверхность шейки матки. Достоверрность диагностики начальных форм рака при кольпомикроскопии составляет 88,7%.

Высокоспецифическим методом дифференциальной диагностики патологических состояний шейки матки является радиоизотопное исследование, для осуществления которого используют радиоактивный изотоп фосфора 32Р (Р – это фосфор). Метод основан на свойстве фосфора накапливаться в очагах повышенной клеточной пролиферации, сопровождающейся усиленным синтезом нуклеиновых кислот, в состав которых входит фосфор. Определяют накопление фосфора в очаге поражения по сравнению с неизмененной слизистой оболочкой шейки матки или влагалища, накопление фосфора в которой условно принимают за 100%. Уровень накопления 32Р зависит только от степени пролиферативного процесса. Накопление радиоактивного фосфора в области поражения свыше 140%, а также тенденция к увеличению накопления в процессе исследования свидетельствуют о злокачественном характере заболевания.

Диагностика рака шейки матки — это область клинической онкогинекологии, где особенно отчетливо выявляется значение цитологического метода. Этот метод представляет собой раздел клинической морфологии. Он основан на цитопатологии, т. е. на изучении патологических процессов в их клеточном отображении с учетом особенностей строения клеток, характера межклеточных связей, соотношения различных клеточных форм и своеобразия общей микроскопической картины. При распознавании патологических состояний шейки матки объектом цитологического исследования является эксфолиативный материал — клеточные элементы эпителиального покрова, отторгшиеся в результате десквамации.

Ценность цитологического метода в противораковой борьбе состоит в том, что он позволяет обнаружить начальные этапы малигнизации до появления визуальных изменений шейки матки и тем самым способствует раннему выявлению злокачественного процесса. Достоверность цитологической диагностики рака шейки матки независимо от стадии заболевания составляет 96,3%. Цитологический метод позволяет не только установить наличие рака, но также определить его гистологическую форму, степень дифференцировки, характер и выраженность стромальной реакции.

Благодаря высокой информативности, простоте, легкости и безопасности получения материала цитологическое исследование нашло широкое применение в системе массовых профилактических осмотров и зарекомендовало себя как незаменимый метод поиска больных предраком и с начальными формами рака шейки матки среди практически здорового населения. Выявляемость больных раком шейки матки на профилактических осмотрах с использованием цитологического метода достигает 0,07%, а активное выявление этого заболевания — 46-54%.

Пролиферативные изменения устанавливают по значительному укрупнению размеров клеток и (или) ядер, увеличению ядрышек без признаков атипии. Метаплазированные клетки — это незрелые клеточные элементы, образующиеся в процессе дифференцировки резервных клеток в направлении плоского эпителия. Это небольшие клетки диаметром 5-7 ммк округлой или полигональной формы, ядра мелкие гиперхромные, иногда с неровными контурами, цитоплазма насыщена кератогиалином.

Разработка проблемы рака немыслима без применения гистологического метода, который позволяет проследить злокачественную трансформацию эпителиального пласта и судить о его взаимоотношениях с подлежащей тканью. С помощью этого метода не только решают практические вопросы дифференциальной диагностики, но также изучают закономерности развития злокачественных опухолей.

Позже в плане широкой организации противораковой борьбы пропагандировалось применение биопсии в амбулаторных условиях. Во всех учреждениях биопсию проводили с помощью конхотома. Наложение швов после биопсии считали вредным и опасным в связи с возможностью занесения инфекции и раковых клеток в глубь тканей. Биопсию, как правило, проводили без предварительной кольпоскопии — «на глазок», что нередко создавало трудности при гистологической оценке характера заболевания. В связи с этим существовала практика многократных повторных биопсий, которые производили для уточнения диагноза с промежутками 2-3 недели.

Получение материала должно быть прицельным. На основании данных расширенной кольпоскопии клиницист составляет представление о сущности патологического процесса на шейке матки и производит биопсию, забирая материал с наиболее подозрительного участка. Гистологическое исследование является конечным этапом комплексного обследования и носит уточняющий характер.

При наличии доброкачественных фоновых заболеваний влагалищной части шейки матки почти в 100% наблюдений отмечается совпадение результатов кольпоскопии и гистологического исследования, и биопсия в большинстве случаев не нужна, она приносит больше вреда, чем пользы. При кольпоскопических картинах доброкачественного характера для морфологического подтверждения диагноза и выбора метода лечения в ряде случаев можно ограничиться цитологическим исследованием поверхностного соскоба и мазков из канала шейки. Однако в тех случаях, когда кольпоскопию не проводят, биопсия является обязательным методом исследования патологических состояний шейки матки. Выявление доброкачественных изменений при гистологическом исследовании подтверждает возможность санации шейки матки. Качество гистологической диагностики во многом зависит от правильного выбора метода получения материала для исследования.

Для изучения гистогенеза рака шейки матки и предраковых состояний в настоящее время используют не только светооптическую микроскопию, но также методы электронной микроскопии, которые позволяют изучать ультраструктуры клеток и межклеточные взаимоотношения в процессе злокачественной трансформации. С помощью электронной микроскопии установлено, что клетки различных слоев плоского эпителия отличаются разной дифференцировкой цитоплазмы и характером клеточной поверхности. Взаимоотношения клеток осуществляются на основе межклеточных контактов, в образовании которых участвуют цитоплазматические выросты. В процессе нормальной дифференцировки клеток плоского эпителия наступает последовательная трансформация цитоплазматических выростов. При неоплазии происходит нарушение трансформации цитоплазматических отростков и взаимного сцепления клеток, которые хуже прикрепляются друг к другу и к базальной мембране.

Новым перспективным направлением в разработке диагностических методов, которое еще не вышло за рамки научного поиска, является изучение гистохимических особенностей покровного эпителия шейки матки на ранних этапах малигнизации. Эти исследования позволяют получить представление о метаболических изменениях в тканях, происходящих в процессе злокачественной трансформации. По образному выражению, канцерогенные факторы «подобно граду ударов» действуют прежде всего на белковый обмен клеток, нарушая и извращая его. По мнению многих авторов, очень точным показателем, характеризующим белковый обмен, является содержание в клетках нуклеиновых кислот — дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК). При развитии предраковых заболеваний и рака отмечается резкое нарушение обмена нуклеопротеидов, которое возникает задолго до появления морфологических признаков злокачественности. Происходят интенсификация синтеза белков и изменение их молекулярной структуры. Это выражается в увеличении содержания ДНК в ядрах клеток и повышении уровня цитоплазматической РНК. Одновременно наблюдается нарушение соотношения типов РНК и их молекулярной организации.

Для ранней диагностики предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки может быть использовано исследование митотического режима. Митоз — это основной способ репродукции клеток, который обеспечивает образование генетически равноценных популяций и способствует сохранению преемственности хромосом в ряду клеточных поколений. Нарушение нормального течения митоза — патологический митоз — ведет к возникновению хромосомных мутаций и неравномерному распределению материала хромосом между дочерними ядрами, что является одним из механизмов возникновения анэуплоидии. Точно установлено участие патологических митозов в нарастании клеточной изменчивости как основы опухолевой прогрессии.

Митотический режим ткани — это совокупность количественных показателей, характеризующих интенсивность деления клеток: а) показателя митотической активности, или митотического индекса; б) процентного соотношения клеток, находящихся на разных стадиях митоза; в) относительного количества патологических митозов; г) частоты отдельных форм патологических митозов. Исследование митотического режима проводят на гистологических срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, путем подсчета митозов в 100 полях зрения.

Для дифференциальной диагностики фоновых заболеваний, предрака и начальных форм рака шейки матки были предложены методики определения активности различных окислительно-восстановительных ферментов. Одной из них является макро- и микроскопическое определение активности сукцинатдегидрогеназы в смыве с шейки матки с использованием трифенилтетразолия хлорида. Реакция на рак считается положительной, если в пробирке со смывом через 15-30 минут выпадает ярко-красный осадок, а при микроскопии осадка в мазках обнаруживают атипические клетки с крупными красными гранулами, которые неравномерно распределяются в цитоплазме, нередко заполняют клетку целиком. Реакция появления красного осадка основана на выпадении гранул формазана в клеточных элементах смыва в результате восстановления трифенилтетразолия хлорида. Реакция оказывается отрицательной у большинства больных с дисплазией и положительной у всех больных преинвазивным и инвазивным раком, что объясняется повышенной активностью окислительно-восстановительных ферментов в раковой опухоли.

Ценность диагностических методик во многом определяется возможностью их широкого применения в повседневной практике. В настоящее время в женских консультациях и гинекологических стационарах наиболее доступны высокоинформативные методы исследования - кольпоскопический, цитологический и гистологический. Многолетний опыт работы показывает, что комплексное применение этих методов позволяет дифференцировать начальные этапы малигнизации и поставить правильный диагноз у 97,4% больных.

Совершенствование комплексного обследования больных с различными патологическими состояниями шейки матки на амбулаторно-поликлиническом этапе, повышение онкологической осведомленности врачей, разработка типовых схем обследования являются основными условиями успешного проведения всеобщей диспансеризации женского населения.

Дополнительно статьи на данную тему:

Рак матки