ГлавнаяОнкология

Псевдоэрозия шейки матки

Псевдоэрозии — наиболее часто встречающееся фоновое заболевание шейки матки. Этот процесс на протяжении последних 30 лет обозначали разными терминами. Наибольшее распространение получил термин «эрозия», который отражает взгляд на это поражение как на результат воспаления. Этого взгляда придерживались многие клиницисты и морфологи.

В середине XX века известный ученый А. И. Серебров широко выступал в печати и подчеркивал, что термин «эрозия» подразумевает дефект эпителиального покрова, изъязвление, что совершенно не соответствует сущности патологического процесса, для которого характерно разрастание железистой ткани. Он считал, что фолликулярные псевдоэрозии, выявленные у взрослых женщин, правильнее обозначать «железисто-мышечные гиперплазии». Эктропионы и эктопии у молодых нерожавших женщин он называл псевдоэрозиями.

По мнению других ученых, псевдоэрозии являются самостоятельным заболеванием, патогенетически не связанным с истинной эрозией и имеющим ярко выраженную возрастную зависимость. Псевдоэрозии вляются результатом дисгормональных нарушений и предложили называть их «эндоцервикоз».

В существующих в настоящее время отчетно-статистических документах, принятых в лечебных учреждениях, фоновые заболевания шейки матки называют эрозиями. По-видимому, этим отчасти объясняется тот факт, что термины «железисто-мышечная гиперплазия» и «эндоцервикоз» относительно редко применяют в клинической практике. Но все же будет правильнее обозначить данный процесс термином «псевдоэрозия».

В одной из поликлиник Москвы, где дважды в год проводят обязательную диспансеризацию населения, были проведены опрос и комплексное обследование 1000 женщин. При оценке частоты фоновых заболеваний исследователи учитывали не только те патологические состояния шейки матки, которые выявлялись в момент обследования, но и псевдоэрозии в анамнезе, по поводу которых женщины находились под наблюдением и получали специальное лечение. При осмотре и в анамнезе псевдоэрозии выявлены у 385 (38,5%) из 1000 обследованных. Это значит, что в течение жизни, в основном в молодом возрасте, это заболевание наблюдается более чем у трети всех женщин. Такая высокая частота псевдоэрозий, выявленная нами, позволяет считать, что у женщин моложе 30 лет наличие псевдоэрозии целесообразно рассматривать как один из вариантов физиологической нормы, обусловленный гормональным статусом.

Также было проведено комплексное обследование 375 больных с псевдоэрозиями шейки матки. В момент обследования 67% больных были не старше 30 лет. Больных с псевдоэрозиями в возрасте 31-40 лет было в 3 раза меньше, чем в возрасте до 30 лет. Больные старше 40 лет составляли всего 10,3%. Возрастной состав обследованных свидетельствует о том, что псевдоэрозии — это заболевание, поражающее женщин молодого возраста.

В происхождении псевдоэрозий основное значение всегда придавали родовой травме. В настоящее время различают врожденные, посттравматические и дисгормональные псевдоэрозии. При изучении анамнестических данных 375 больных с псевдоэрозиями установлено, что у большинства обследованных заболевание не было связано с родовой травмой. У 131 (34,9%) больной иссвдоэрозии выявлены сразу после начала половой жизни. Эти псевдоэрозии могли быть расценены как врожденные. При изучении эпителиального покрова шейки матки в возрастном аспекте установлено, что у новорожденных девочек наблюдается смещение цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. Это в известной мере объясняется гормональным воздействием материнского организма в антенатальном периоде. По мере роста и развития организма происходит уменьшение эктопии, и к моменту полового созревания граница плоского и цилиндрического эпителия устанавливается на уровне наружного зева. У некоторых девушек этот процесс задерживается, и в этих случаях отмечается так называемая врожденная эктопия.

Оценка симптоматики заболевания показала, что большинство обследованных больных с псевдоэрозиями шейки матки (73,6%) считали себя практически здоровыми и жалоб не предъявляли. Заболевание у них было выявлено при профилактическом обследовании. Небольшое число женщин предъявляли жалобы, которые не могли быть обусловлены состоянием слизистой оболочки шейки матки: 40 (10,7%) женщин жаловались па периодические боли ноющего характера внизу живота или в области поясницы, связанные с хроническим воспалением придатков; 13 (3,5%) больных отмечали нарушения менструального цикла с длительными промежутками между месячными — от 40 до 60 дней. Только 42 (11,2%) больные предъявляли жалобы, которые можно было непосредственно связать с наличием изменений эпителиального покрова шейки матки: 23 (6,1%) женщины отмечали повышенное выделение белей слизистого характера, у 9 (2,4%) больных были обильные гноевидные бели и у 10 (2,7%) — атипичные межменструальные кровянистые мажущие выделения и скудные до и после менструаций. Таким образом, у большинства больных заболевание протекало стерто.

Анализ клинических проявлений заболевания показал, что характер и степень выраженности визуальных изменений шейки матки, определяемых с помощью зеркал, были различны в зависимости от возраста больных. У женщин моложе 30 лет псевдоэрозии, как правило, представляли собой ярко красную кайму вокруг наружного зева с зернистой поверхностью и относительно четкими границами. У большинства больных размеры псевдоэрозий не превышали 2 см, у некоторых достигали 3-4 см. У некоторых молодых женщин, особенно у тех, кому проведено интенсивное лечение мазями, в окружности псевдоэрозии удавалось различить светлую полоску или белесоватые тяжи, как бы «наползавшие» с периферии псевдоэрозии и ориентированные к наружному зеву, которые создавали впечатление заживления псевдоэрозии. У женщин старше 30 лет псевдоэрозии чаще выявлялись в виде неравномерно окрашенных участков слизистой оболочки или неяркой гиперемии вокруг зева без четких границ, иногда с выраженной сосудистой сетью и наличием наботовых кист.

Расширенная кольпоскопия позволяла четко определить соотношение элементов цилиндрического и плоского эпителия в эпителиальном покрове шейки матки, которое в значительной степени зависело от возраста обследуемых.

Данные расширенной кольпоскопии свидетельствуют о том, что область псевдоэрозий является очагом интенсивной пролиферации элементов эпителиального покрова шейки матки, состояние которого коррелирует с возрастом обследуемых. Псевдоэрозии—это длительно существующий процесс, при котором цилиндрический эпителий, в норме не выходящий за пределы наружного зева, смещается на влагалищную часть шейки матки, а в последующем перекрывается плоским многослойным эпителием. Различные соотношения элементов цилиндрического и плоского эпителия, сочетание с эктропионом и послеродовыми разрывами определяют особенности клинической, кольпоскопической и гистологической картин поражения. У женщин моложе 30 лет доминирующей кольпоскопической картиной является эктопия. Картина зоны превращения, характерная для перекрытия эктопии плоским многослойным эпителием, встречается главным образом у женщин старше 30 лет.

В то же время у 40,3% больных с псевдоэрозиями при кольпоскопии выявлены картины атипического эпителия: «немые» йоднегативные участки, тонкая лейкоплакия, простая основа лейкоплакии, плоские поля. У 99 (26,4%) больных картины атипического эпителия были связаны с эпидермизацией эктопии и обусловлены недостаточной дифференцировкой, незрелостью клеточных элементов плоского эпителия, возникшего в результате метаплазии. У 52 (13,9%) больных картины атипического эпителия представляют собой участки дискератоза на фоне зоны превращения и обусловлены, по-видимому, повышением функциональной активности эпителиальных клеток. Наличие кольпоскопических картин атипического эпителия, свидетельствующих о нарушении дифференцировки и созревания клеточных элементов плоскоэпителиального покрова шейки матки, указывает на то, что простые (неперекрытые) и частично перекрытые эктопии по характеру пролиферативных процессов являются благоприятным фоном для возникновения малигнизации.

Цитологическое исследование поверхностного соскоба с шейки матки произведено у 293 больных. Данные цитологического исследования сопоставлены с кольпоскопической характеристикой изменений эпителиального покрова шейки матки.

У относительно небольшого числа (10,9%) больных обнаружена микроскопическая картина эндоцервикоза, характеризующаяся наличием клеток плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоев, а также цилиндрических клеток. В цитограммах эндоцервикоза нередко присутствовали клетки базально-парабазального слоя, а также цилиндрические клетки. Цитограммы эндоцервикоза встречались одинаково часто при кольпоскопической картине эктопии и зоны превращения.

У 11,9% больных с псевдоэрозиями обнаружена цитограмма воспалительного процесса. Для нее характерно наличие клеток плоского эпителия, в основном поверхностного и промежуточного слоев, и большого количества нейтрофильных лейкоцитов. В некоторых препаратах определялись кокковая флора и трихомонады.

У 3,4% больных с кольпоскопической картиной зоны превращения, свидетельствующей о перекрытии эктопии плоским эпителием, в цитологических препаратах выявлена лейкоплакия, для цитограммы которой характерно наличие безъядерных клеток (чешуек). У ряда таких больных в области зоны превращения кольпоскопически выявлялись участки дискератоза и результаты цитологического исследования полностью соответствовали кольпоскопическим находкам.

У 4,1% больных определены цитограммы умеренной и тяжелой дисплазии. Цитограммы дисплазии обнаруживались обычно при исследовании клеточного материала из области эпидермизации эктопии или зоны превращения с участками кольпоскопически атипического эпителия. При этом в цитологических препаратах выявлялись молодые округлые и полигональные гшоскоэпителиальные клетки, имевшие тенденцию к образованию обширных пластов и симпластов. Эта картина сопровождалась появлением митозов. Пролиферирующий молодой эпителий имел круглые ядра, некоторые из которых имели признаки дискариоза. Часто клетки как бы «наползали» друг на друга, создавая картину дискомплексации. При такой цитологической картине дифференциальная диагностика эпидермизирующейся псевдоэрозии от начальных этапов малигнизации была в ряде случаев затруднительна. В этих случаях результаты цитологического и кольпоскопического исследований свидетельствовали о нарушении процессов созревания и дифференцировки в плоском многослойном эпителии.

Следующим этапом в течении эндоцервикоза (псевдоэрозии), который обязательно наступает по мере увеличения возраста женщины, является перекрытие цилиндрического эпителия плоским многослойным эпителием.

Установлено, что перекрытие цилиндрического эпителия у большинства женщин происходит за счет метаплазии, т. е. дифференцировки резервных клеток в сторону плоского многослойного эпителия. Этот процесс начинается по краю эктопии на поверхности, а также в окружности наружного зева по ходу складок и щелей эктопии. При кольпоскопии участки эпидермизации выглядят как белесая кайма по краю сосочковой, поверхности эктопии.

При гистологическом исследовании этих участков определяются многослойные солидные пласты из незрелых недифференцированных клеток одинакового вида с округлыми ядрами. Эти клеточные пласты представляют собой незрелый метапластический эпителий, который отличается от нормального влагалищного эпителия значительно меньшей величиной клеток и отсутствием признаков вертикальной анизоморфности. Новообразованный эпителиальный пласт напоминает диспластический эпителий. Однако, несмотря на незрелость, настоящего атипизма и полиморфизма клеток не наблюдается. Ядра клеток округлой формы сравнительно однородны, располагаются с равномерной густотой. Метапластический плоский эпителий распространяется не только по поверхности, но и в железы, располагающиеся в строме. Сначала резервные клетки кубической формы с темно-окрашенным ядром и узким ободком цитоплазмы располагаются в несколько рядов под цилиндрическим эпителием желез. Затем число рядов пролиферирующих резервных клеток значительно увеличивается, и они охватывают железы наподобие муфты. Цилиндрический эпителий, покрывающий сосочки и выстилающий железы, подвергается дистрофии и слущивается.

Комплексное обследование больных показывает, что псевдоэрозии — это вполне доброкачественные изменения эпителиального покрова влагалищной части шейки матки и подлежащей соединительнотканной основы, которые в своем развитии проходят несколько этапов, тесно связанных с возрастными особенностями гормонального статуса. Это длительный физиологический многофакторный процесс, в результате которого у большинства больных шейка перекрывается функционально полноценным плоским эпителием.

Перекрытие цилиндрического эпителия плоским на фоне гиперплазии резервных клеток с последующим их превращением в плоский эпителий может осложниться задержкой дифференцировки пролиферирующих клеточных элементов с нарушением или отсутствием стратификации. Воздействие неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов, в частности факторов, стимулирующих пролиферацию, на фоне метаплазии может вызвать извращение или отсутствие созревания, появление клеточного атипизма, что характерно для истинного предракового состояния. Таким образом, к предраку относится не сам процесс метаплазии, а возникший в результате метаплазии диспластический эпителий. Возникновение диспластического эпителия на фоне метаплазии является одним из элементов патогенеза плоскоклеточного рака шейки матки.

Дополнительно статьи на данную тему:

Диагностика рака шейки матки

Все материалы на сайте размещены для справки. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом.