Лейкоплакия шейки матки

Относительно большую группу фоновых заболеваний шейки матки составляют лейкоплакии. По данным статистики, среди всех предопухолевых заболеваний половой системы женщины лейкоплакии шейки матки составляют 6,8%.

Лейкоплакия — это заболевание, которое характеризуется нарушением основных функций плоскоэпителиального покрова: отсутствием гликогенообразования и возникновением ороговения, которое в норме отсутствует.

Плоский многослойный эпителий слизистых оболочек, выстилающих полости организма человека, и кожные покровы в процессе онтогенеза развиваются из одного зачатка — эктодермы. Плоский многослойный эпителий останавливается на более ранней ступени развития и не проявляет способности к ороговению. Однако эта способность у него сохраняется и реализуется под воздействием каких-либо неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов. По-видимому, ороговение следует рассматривать как проявление повышенной функциональной активности клеток плоского эпителия, которая при нормальных условиях жизнедеятельности плоскоэпителиального покрова отсутствует.

В клинической, кольпоскопической и цитологической картине лейкоплакий шейки матки большую роль играет степень ороговения, которое может быть неполным и полным. При неполном ороговении слизистой оболочки влагалищной части шейки матки процесс может не выявляться невооруженным глазом и диагностируется только при проведении пробы Шиллера или кольпоскопическом исследовании в виде «немых» йоднегативных участков или тонкой лейкоплакии. При полном ороговении лейкоплакия обычно выявляется при осмотре невооруженным глазом в виде белого налета или плотных белых бляшек. Кольпоскопически определяемые и клинически выраженные лейкоплакии мы рассматриваем как проявление постепенно усиливающегося процесса ороговения. Наличие лейкоплакий отражает глубокие нарушения функции плоскоэпителиального покрова шейки матки. Дискератозы всегда сопутствуют злокачественному процессу.

Российскими учеными изучены особенности клинического течения лейкоплакии у 208 больных. Из них у 102 больных патология определялась только при кольпоскопии в виде «немых» йоднегативных участков и тонкого налета. У 106 больных диагностированы клинически выраженные лейкоплакии. У всех 208 обследованных изменения шейки матки имели вполне доброкачественный характер, что у 98 женщин подтверждено гистологически, а у 111 — данными многократных цитологических исследований и многолетних наблюдений.

Среди больных с лейкоплакией шейки матки в отличие от больных с псевдоэрозиями преобладали женщины старшего возраста. Если среди больных с псевдоэрозиями женщины старше 40 лет составляли 10,2%, то среди больных с лейкоплакией такие женщины составляли 50,5%. При этом больных моложе 30 лет было относительно мало (14,4%). При оценке возрастного состава отмечена связь между возрастом и степенью ороговения слизистой оболочки шейки матки. Среди больных с кольпоскопически определяемыми формами патологии женщины старше 40 лет составляли половину, а удельный вес женщин старших возрастных групп среди больных с клинически выраженной лейкоплакией был 69,3%. Такое распределение больных по возрасту позволяет считать, что процесс ороговения возникает в основном у женщин старше 30 лет и с возрастом усиливается, при этом из кольпоскопически определяемой формы переходят в клинически выраженную лейкоплакию. Особенности возрастного состава наталкивают на мысль, что лейкоплакии, определяемые при кольпоскопии, являются доклинической формой этого заболевания. Переход ее в клинически выраженную патологию наблюдается в возрасте 41-50 лет, и, по-видимому, обусловлен особенностями гормонального фона.

Среди больных с клинически выраженной патологией не имели беременностей 1,8%, не имели родов — 11,9% женщин. Среди больных с кольпоскопически выраженной лейкоплакией, по-видимому, в связи с более молодым возрастным составом беременностей не имели 8,5%, не рожали 25,5%. У ряда больных с лейкоплакией имелись нарушения репродуктивной функции. Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды наблюдались у каждой 5-6-й больной.

При обследовании больных с лейкоплакией следует обращать особое внимание на анамнестические данные, которые могут помочь установить причины возникновения заболевания.

При оценке анамнестических данных нами выделены две группы факторов, которые могут иметь значение в возникновении лейкоплакии. Первая группа включает факторы экзогенного характера — воспалительные процессы, а также лечебные воздействия, направленные непосредственно на шейку матки. Вторая группа факторов объединяет заболевания, свидетельствующие о нарушении гормонального статуса, которое может быть причиной возникновения лейкоплакии.

Из 102 больных с кольпоскопическими формами у 62,7% в анамнезе имелись псевдоэрозии шейки матки, по поводу которых проводилось разнообразное лечение. 56,6% женщин ранее лечились по поводу псевдоэрозии. Кольпиты различной этиологии — трихомонадный и кандидозный — перенесли 28,4% больных. Более трети больных получали интенсивное местное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозий. Диатермокоагуляция выполнена у 34% больных. При этих патологиях проводили лечение коагулирующими медикаментозными средствами — ваготилом, концентрированным раствором перманганата калия, электрофорезом сульфата цинка, лечение грязевыми тампонами по поводу бесплодия. Некоторые женщины в качестве противозачаточного средства использовали грамицидиновую пасту. Таким образом, у половины больных с лейкоплакией длительно осуществлялось активное местное воздействие на шейку матки, которое могло явиться одним из факторов, стимулировавших повышение функциональной активности клеток плоскоэпителиального покрова и возникновение ороговения.

У многих женщин отмечено сочетание воздействия нескольких лечебных факторов. Необходимо подчеркнуть, что лишь у половины больных с кольпоскопически выраженной лейкоплакией и у трети больных с клиническими формами лейкоплакии заболевание выявлялось в течение первого года или непосредственно после диатермокоагуляции. У остальных больных ороговение эпителия обнаруживалось спустя несколько или даже много лет после диатермохирургического лечения. Можно предположить, что у некоторых женщин заболевание долго не выявлялось в связи с недостаточно тщательным обследованием, в частности с отсутствием пробы Шиллера.

В обеих группах больных лейкоплакией шейки матки около трети женщин страдали заболеваниями, наличие которых можно расценивать, как косвенное проявление гормональных нарушений. У ряда больных обнаружены миома матки, дисфункция и кисты яичников, климактерический синдром, первичное бесплодие, фиброзно-кистозная мастопатия, рак молочной железы, а также эндокринно-обменные нарушения, обусловленные недостаточной деятельностью надпочечников, щитовидной железы и др.

У большинства больных заболевание протекало бессимптомно и было выявлено при профилактических осмотрах и диспансеризации с использованием пробы Шиллера. У остальных больных заболевание обнаружено при обращении с жалобами на боли, обусловленные воспалением придатков и другими заболеваниями, нарушение менструального цикла, вегетососудистые нарушения, связанные с климактерическим синдромом. Лишь незначительное число женщин предъявляли жалобы на бели и атипичные кровянистые выделения. Результаты обследования показали, что они были обусловлены сопутствующими заболеваниями и не связаны с состоянием слизистой оболочки шейки матки.

При осмотре с помощью зеркал шейка представлялась неизмененной у 36,3% больных с кольпоскопически определяемой лейкоплакией, у 27,5% отмечен неравномерный цвет слизистой оболочки с чередованием гиперемированных и белесоватых участков, у 23,5% —диффузная гиперемия вокруг наружного зева без четких границ. Лишь у немногих больных выявлены псевдоэрозии, ретенпионные кисты, синдром коагулированной шейки и шеечный эндометриоз. У 8% женщин обнаружена незначительная деформация шейки, обусловленная послеродовыми разрывами.

Отличительной особенностью второй группы больных было наличие клинически выраженной лейкоплакии. В зависимости от выраженности ороговения и состояния слизистой оболочки шейки матки, на фоне которой выявлена лейкоплакия, клиническая картина поражения была разной. У 73,6% больных этой группы лейкоплакия определялась на фоне неизмененной, неравномерно окрашенной или незначительно гиперемированной слизистой оболочки в виде тонких налетов и пленок. Пальпаторно шейка имела нормальные величину, форму и плотность. Характерной особенностью такой лейкоплакии было легкое удаление тонких налетов при любой манипуляции: при осмотре, протирании шейки тампоном и др. Такая лейкоплакия меняла свой вид в течение менструального цикла: перед менструацией была ярко выражена, после нее —мало заметна. Лейкоплакия в виде тонких налетов часто имела значительные размеры и у 20% больных переходила на своды и верхнюю треть влагалища. При обработке шейки матки раствором Люголя выявлялись обширные йоднегативные участки, размеры которых обычно значительно превышали участки лейкоплакических наложений.

При гинекологическом обследовании у 80,3% больных лейкоплакией патологических изменений внутренних половых органов не выявлено. У 29 (13,9%) женщин определялись фиброматоз и миомы матки, либо состояние после оперативного удаления матки по поводу миомы, у остальных хроническое воспаление придатков матки.

При кольпоскопических формах лейкоплакии у 32% больных изменения шейки представляли собой «немые» йоднегативные участки на фоне неизмененного плоского эпителия, которые выявлены при профилактическом обследовании с применением пробы Шиллера. У 9 (8,8%) с помощью кольпоскопа на фоне неизмененной слизистой оболочки выявлялась тонкая лейкоплакия, у 19 (18,6%) кольпоскопически выраженная лейкоплакия обнаружена на фоне зоны превращения, у 2 женщин — на фоне неравномерно истонченного плоского эпителия. У немногих больных отмечено сочетание лейкоплакии с эктопией, эктропином, синдромом коагулированной шейки, эндометриозом. У 29 (28,4%) больных этой группы «немые» йоднегативные участки и кольпоскопически определяемая лейкоплакия сочетались с такими разновидностями простого атипического эпителия, как простая основа лейкоплакии и плоские поля, которые принято расценивать как кольпоскопические картины, подозрительные на малигнизацию. У каждой больной лейкоплакия распространялась на своды и стенки влагалища.

При цитологическом исследовании поверхностного соскоба с шейки матки почти у половины больных (49%) с кольпоскопически определяемыми формами лейкоплакии в клеточном составе соскоба не обнаружено элементов лейкоплакии: у 45 (44,1%) больных цитограмма была без особенностей, у 5 (4,9%) — обнаружена пролиферация цилиндрического эпителия. Отсутствие признаков лейкоплакии в мазках у этих больных объясняется, по-видимому, небольшими размерами йоднегативных участков и очагов лейкоплакий, которые локализовались на неизмененной слизистой оболочке. У 42 (41,2%) больных этой группы по мазкам дано заключение о наличии лейкоплакии, у 6 (5,9%) — о наличии дисплазии.

Основой цитологического диагноза лейкоплакии явилось обнаружение в мазках большого числа безъядерных клеток плоского эпителия — чешуек. Они представляют собой прозрачные, едва контурирующиеся пластинки различной величины и формы с завернутыми краями. В зависимости от выраженности ороговения чешуйки располагались отдельными группами, обширными скоплениями или сплошь покрывали все поля зрения. Как правило, в мазках присутствовали также клетки промежуточного слоя плоского эпителия с явными признаками ороговения, с гранулами кератогиалина в цитоплазме. Иногда при небольшом ядре эти клетки имели разнообразную форму, что создавало несколько полиморфную картину. У одной больной на фоне цитограммы лейкоплакии наблюдались явления метаплазии и пролиферации клеток базального слоя. В обеих группах у некоторых больных на фоне лейкоплакии на клеточном уровне определялись признаки клеточного атипизма.

На основании результатов обследования больных с кольпоскопически и клинически определяемыми лейкоплакиями доброкачественного характера можно отметить, что дискератозы могут возникнуть как следствие адаптивной (приспособительной) реакции эпителиального покрова на воздействие некоторых экзогенных и эндогенных факторов. Они могут появиться в результате нарушения трофики слизистой оболочки или колебаний гормонального баланса. Наличие лейкоплакий свидетельствует о нарушении основных функций плоскоэпителиального покрова — потере способности к гликогенообразованию и возникновению ороговения, которое в норме отсутствует, что обусловлено нарушением процесса дифференцировки клеточных элементов. Данные комплексного обследования позволяют предположить, что у ряда больных с наличием дискератозов эпителиальный покров находится в состоянии неустойчивого равновесия, которое под действием неблагоприятных факторов может быть нарушено и склониться в сторону малигнизации. В связи с этим дискератозы следует рассматривать как фоновые заболевания, а больные нуждаются в обязательном комплексном обследовании и диспансерном наблюдении.

Дополнительно статьи на данную тему:

Диагностика рака шейки матки

Псевдоэрозия шейки матки