Сформированные кишечные свищи

Клиническая выраженность, виды лечения и его исходы существенно различаются у больных со сформированными и несформированными кишечными свищами.

У больных со сформированными кишечными свищами воспалительный процесс закончился или стойко отграничился, интоксикация прекратилась, организм адаптировался, и идет процесс репарации: раны как таковой нет, а имеется сформировавшийся свищевой ход, по которому истекает кишечное содержимое.

Сформированные кишечные свищи имеют различный морфологический вид: губовидные, трубчатые, решетчатые.

Губовидными называются такого рода свищи, когда слизистая оболочка кишки непосредственно переходит в кожу. В строении губовидного свища различают следующие элементы: наружное свищевое отверстие, переднюю, заднюю и боковые стенки кишки, приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. При широком наружном свищевом отверстии задняя стенка может пролабировать. Губовидные свищи могут быть со шпорой. При выраженной шпоре (высокой) весь пассаж совершается через приводящее колено, в отводящее колено кишечное содержимое не затекает — такой свищ функционирует как anus praeternaturalis.

Губовидные свищи бывают с перемычками, когда мышечная стенка кишки распалась не вся и осталась часть ее в виде мостика.

Свищ может функционировать как противоестественный задний проход не только из-за высокой шпоры, но и потому, что просвет отводящего колена может быть полностью или частично облитерирован или отводящее колено может быть деформировано, перегнуто рубцовой тканью.

Когда свищ функционирует как противоестественный задний проход, в отводящем отделе кишечника развиваются атрофические изменения в основном за счет мышечного слоя. Нефункционирующий отдел кишечника может спадаться, запустевать и даже облитерироваться.

Надо полагать, что облитерация в отводящем отделе наступает не как следствие атрофических процессов, возникающих от его бездействия, а от воспалительного процесса, сопровождающего формирование противоестественного заднего прохода. Об этом говорят наблюдения, показывающие, что облитерация развивается не во всей выключенной кишке, а на каком-то небольшом протяжении в отводящем колене, непосредственно рядом с противоестественным задним проходом или несколько ниже его.

В отделах кишечника, выключенных из функции, кроме макроскопически видимых, имеются и микроскопические изменения со стороны отдельных слоен тканей. При гистологическом исследовании отмечают атрофию слизистой, выражающуюся в общем се истощении вследствие атрофии железистого аппарата.

Для изучения изменений в приводящем и отводящем коленах врачами проведены гистологические исследования препаратов, полученных во время операции у ряда больных. В отводящих отделах (не функционировавших) обнаружено слизистое перерождение бокаловидных клеток эпителия, диффузная круглоклеточная инфильтрация стромы и склероз подслизистой. Обращает на себя внимание выраженная атрофия мышечного слоя в отводящем отделе. Остальные слои кишечной стенки в приводящих отделах особенно не отличаются друг от друга.

Формирование губовидного и, тем более, трубчатого свища всегда сопровождается большими воспалительными изменениями в кишечной стенке, несущей свищ, в окружающих тканях и органах. Воспалительные изменения наблюдаются также и при искусственно наложенных свищах, хотя они менее выражены.

Трубчатыми кишечными свищами называют такие, когда кишечное содержимое изливается наружу по свищевому каналу, выстланному грануляционной или рубцовой тканью. В редких наблюдениях описано, что свищевой ход был выстлан покровным эпителием.

У трубчатых кишечных свищей диаметр наружного просвета значительно меньше, чем у губовидных, от нескольких миллиметров до точечного.

Если кишечная петля, несущая свищ, непосредственно прилегает к рубцовой ткани наружной брюшной стенки, канал трубчатого свища может быть очень коротким. Обычно это наблюдается на тех отделах живота, где имеется тонкий мышечный слой. Свищи такого строения имеют прямой ход. Чаще трубчатые свищи бывают длинными, с извитым ходом. Такие свищи обычно образуются по ходу раневого канала, но могут формироваться по ходу разрывов ткани и по месту гнойных затеков (при воспалительных процессах). Трубчатые свищи с длинным каналом нередко имеют причудливо извитые ходы, местами с сужениями, расширениями в виде лакуны и дивертикула. Свищевой ход может иметь разветвление и открываться наружу не одним, а несколькими отверстиями. Наблюдаются и такие формы, когда 2-3 свищевых отверстия на одной или 2-3 кишечных петлях, спаявшихся между собой, впадают в одну отграниченную полость и открываются наружу через одно свищевое отверстие.

По ходу трубчатого свища возможны значительные расширения в виде полостей, и такого рода свищи называются «мешотчатыми».

Трубчатые кишечные свищи могут иметь очень длинный канал и на своем пути проходить через большие мышечные массивы, органы, плевральную полость, костную ткань позвонков, ребер и костей таза.

Трубчатые свищи, имеющие длинный свищевой ход, чаще бывают следствием огнестрельных, ранений. У больных с кишечными свищами неогнестрельной этиологии такая форма встречается сравнительно редко.

Кроме губовидных и трубчатых свищей по морфологическому виду врачи выделяют в отдельную группу решетчатые свищи. Анатомически решетчатый свищ выглядит так: к кожным краям разошедшейся раны припаялась стенка кишечной петли с множественными мелкими некротическими участками, через которые пролабирует слизистая.

Как трубчатые, так и губовидные свищи бывают единичными и множественными.

По происхождению губовидные сформированные свищи различаются: самопроизвольно возникшие и искусственно наложенные.

Сформированные кишечные свищи могут быть осложненными, когда по ходу свищевого канала и прилежащих к нему тканей и органов имеется очаг воспалительного характера.

Осложнения по ходу свищевого канала отмечаются в основном у больных с трубчатыми свищами: там, где свищевой канал имеет большую или меньшую протяженность среди тканей и органов.

При неосложненных трубчатых свищах общее состояние больного удовлетворительное; обычно его беспокоят выделения на поверхность тела из свищевого хода. Такие свищи могут периодически закрываться и вновь открываться.

При осложненных трубчатых свищах по ходу их могут периодически возникать боли, инфильтраты с повышением температуры и появлением лейкоцитоза. Вскрытие затеков, ликвидация очагов воспаления (секвестрэктомия, резекция кости) способствуют закрытию свища. Однако в отдельных наблюдениях у больных с осложненными трубчатыми свищами отмечается тяжелое течение.

Состояние больных с осложненными губовидными свищами может быть тяжелым и в отдельных случаях клиническое течение сходно с таковым у больных с несформированными свищами. После вскрытия гнойных затеков кожные покровы в окружности свища воспаляются, становятся отечными, усиливается мацерация; периодически повышается температура, снижается аппетит, утрачивается тонус; нередко появляется сомнение в выздоровлении, угнетается психика.

Больные становятся беспокойными, временно отказываются от пользования калоприемником, стремятся к тому, чтобы больше лежать. В этот период у больного отмечается значительное нарушение обменных процессов. Особенно глубокие нарушения обмена веществ могут вызвать множественные осложненные губовидные свищи тонкой кишки, приводящие в отдельных наблюдениях к развитию кахексии.

Тяжесть состояния больных не всегда зависит от уровня кишечного свища и местных изменений. Особенно тяжело протекают свищи у лиц, перенесших разлитой гнойный перитонит с последующим осложнением: плеврит, поддиафрагмальный, подпеченочный и межкишечные абсцессы, абсцесс дугласова пространства и т.д. Организм у таких больных резко ослаблен основным заболеванием, и после временной компенсации и стабилизации процесса при изменении вирулентности инфекции или при новом внедрении ее в мацерированную кожу возникает новая волна воспалительного процесса гиперэргического характера, который снова может привести к глубоким нарушениям гомеостаза.

Другие статьи по теме:

Кишечные свищи: классификация

Несформированные кишечные свищи