Медицинская энциклопедияЗаболевания мужских половых органов

Криодеструкция аденомы простаты

Криодеструкция аденомы предстательной железы была предложена в 1964 г. американскими медиками для больных с повышенным хирургическим риском.

Под воздействием низких температур (-100-180°С) аденому подвергают гетерогенной нуклеации и некрозу, а внеклеточную жидкость превращают в кристаллики льда. Опухолевые клетки, по сравнению с нормальными, содержат больше жидкости, поэтому они более чувствительны к воздействию низких температур.

Различают три периода криодеструкции. 1 период длится 40-48 часов. Это период истинного замораживания, характеризуется отеком тканей.

Второй период длится 1-4 недели. В этот период происходит коагуляционный некроз тканей, наблюдаются интерстициальное кровоизлияние, обильное выделение из мочеиспускательного каналa (десквамация клеток, эритроцитов и лейкоцитов).

Третий период начинается с 8-10-го дня и заканчивается через 3-6 месяцев эпителизацией и заживлением раневой поверхности в ложе аденомы. Это репаративный период.

Криодеструкция показана сравнительно небольшой категории больных (примерно 5-7%), которым из-за сопутствующих заболеваний невозможно выполнить аденомэктомию или трансуретральную резекцию аденомы простаты. С увеличением возраста и соответственно повышением хирургического риска больным чаще показана криодеструкция аденомы. Эта операция является методом выбора при обострении интеркуррентных заболеваний — нарушении сердечного ритма, острой сердечно-сосудистой недостаточности, воспалении легких, некомпенсированном диабете и т.д. У этих больных криодеструкция может быть единственным паллиативным вмешательством. Основными преимуществами криодеструкции являются минимальная операционная травма и кровопотеря.

В рабочей части криодеструктора температура достигает -196°С. В предстательной железе температура понижается до -40-50°С, а в окружающих тканях до -10°С. Период замораживания длится в зависимости oт величины аденомы и температуры в рабочей части криозонда. Охлаждается лишь конечная часть зонда протяженностью 4-5 см. Она устанавливается в просвете предстательной железы. При этом в железе вымораживается участок 45х8 мм. Существует несколько модификаций криодеструкции аденомы простаты:

  • Без визуального контроля.
  • Под контролем троакарной цистоскопии.
  • Под визуальным контролем.

Выбор метода промораживания аденомы предстательной железы определяется направлением ее роста, наличием камней в пузыре, цистостомы и тяжестью состояния больного.

Методика обезболивания зависит от конкретных условий. Эндовезикальную криодеструкцию некоторые урологи делают без обезболивания или применяют местную анестезию мочеиспускательного канала дикаином. Троакарная цистоскопия делается под местной анестезией новокаином. Большинство врачей отдают предпочтение легкому общему наркозу либо перидуральной анестезии.

При трансуретральной криодеструкции аденомы без визуального контроля мочевой пузырь опорожняют от мочи и наполняют воздухом или кислородом. Криозонд вводят в мочеиспускательный канал. Для контроля в прямую кишку вводят палец, и криозонд устанавливают таким образом, чтобы рабочая часть его приходилась на аденому. Пальцем контролируют температуру в предстательной железе. Воздействие холода па аденому по 3-4 минуты чередуется с 1-2 отогреваниями по 5-10 минут.

Криодеструкция заканчивается дренированием мочевого пузыря катетером Фолея. Недостатки этого метода очевидны. Несмотря на пуговку-ориентир, рабочую часть криозонда трудно установить в центре железы, сложно дозировать холодовую экспозицию, нет точных критериев определения границы распространения действия холода на ткани.

Трансуретральная криодеструкция аденомы под эндоскопическим контролем - для эндоскопического контроля делают троакарную цистостомию или используют ранее наложенный надлобковый свищ. Мочевой пузырь наполняют раствором до первого позыва к мочеиспусканию. Под местной анестезией по средней линии на 3-4 см выше лобкового сращения остроконечным скальпелем рассекают кожу, подкожную основу и апоневроз на 6-7 мм. Через это отверстие в мочевой пузырь вводят троакар. Из него извлекают стилет. Троакар используют для введения цистоскопа или лапароскопа. Производят обзорную цистоскопию. Мочевой пузырь освобождают от раствора и заполняют воздухом или кислородом. Положение, криозонда в просвете железы и ход замораживания тканей контролируют при помощи цистоскопа, через который виден процесс замораживания аденомы: ткани приобретают белесоватый цвет. Это позволяет вовремя остановить криодеструкцию и предупредить замораживание тканей в области треугольника пузыря и устьев мочеточника.

Хорошо видно скопление мочи в области треугольника пузыря. Мочу необходимо аспирировать, поскольку она превратится в лед. Это ухудшает наблюдение за распространением холодового воздействия, а также приводит к повреждению тканей дна мочевого пузыря и устьев. При больших и асимметричных аденомах цистоскопия позволяет изменять положение рабочей части криозонда, благодаря чему достигается более равномерное промораживание долей аденомы.

Эндоскопический контроль за вымораживанием аденомы не исключает применения термоигл и пальцевого контроля температуры в предстательной железе через прямую кишку. Температура под капсулой железы в пределах зоны холодовой деструкции не должна опускаться ниже -20°С. В противном случае могут возникать необратимые изменения и соседних тканях, что в дальнейшем приведет к образованию абсцессов и фистул.

Трансвезикальная криодеструкция аденомы предстательной железы начинается с цистостомии, ревизии полости мочевого пузыря, аденомы, состояния задней части мочеиспускательного капала. Криозонд устанавливают таким образом, чтобы активная часть его не выходила за пределы аденомы. Криогенное воздействие на ткани контролируется визуально. Операцию закапчивают надлобковым дренированием раны. Дренаж применяют по возможности широкого диаметра для лучшего отмывания полости пузыря от некротических тканей. При трансвезикальной криодеструкции наблюдается минимальное количество осложнений. Не бывает спазма и неприятных ощущений в области пузыря в период интенсивного отторжения некротических тканей. Почти не наблюдается острой задержки мочи в связи с обтурацией тканевыми секвестрами мочеиспускательного канала.

Недостатком этой методики является то, что криодеструкции предшествует цистостомия, которая отягощает в какой-то степени послеоперационное течение.

Криодеструкцию урологи стремятся выполнить в один этап. При больших аденомах иногда криодеструкцию приходится производить в 2 и даже 3 этапа с промежутком в 6-8 дней. Некоторые урологи комбинируют криодеструкцию и трансуретральную резекцию.

Противопоказаний к данной процедуре почти не существует. При стриктуре губчатой части мочеиспускательного канала, остром уретрите, орхоэпидидимите криодеструкцию можно выполнить трансвезикальным путем.

Преимуществом криодеструкции аденомы простаты перед хирургической аденомэктомией является то, что операция непродолжительная, ее можно выполнить под местной анестезией, методика сравнительно проста, операционная и послеоперационная кровопотеря небольшая. Больные мобильны с первого дня операции. Через неделю большинство из них можно выписать па амбулаторное лечение. Недостатки трансуретральной криодеструкции аденомы состоят, прежде всего, в том, что она носит паллиативный характер. Во время криодеструкции контроль за активной частью криозонда затруднен, невозможно контролировать глубину вымораживания аденомы. Период отторжения некротических тканей затягивается до 4-8 недель, а больные нуждаются в регулярном промывании мочевого пузыря, смене дренажей и постоянных катетеров. Смена катетера иногда связана с большими трудностями и сопровождается обострением мочевой инфекции. Некротические секвестры, обтурируя мочеиспускательный канал, становятся причиной острой задержки мочи, которую иногда удается ликвидировать только цистостомией. Пет протеолитических ферментов, которые бы ускорили лизис и отторжение некротических тканей и тем самым сократили сроки дренирования мочевого пузыря.

После криодеструкции аденомы предстательной железы наблюдаются ранние (до 6 недель) и поздние (свыше 6 недель) осложнения. К ранним послеоперационным осложнениям относятся гематурия, острый цистит, пиелонефрит, орхоэпидидимит, острая задержка мочи, отек мошонки и полового члена, околопузырный абсцесс, олигурия, обусловленная отеком устьев мочеточников, гипертония и др. В поздний послеоперационный период наблюдаются уросепсис, пиелонефрит, вторичные кровотечения, острая и хроническая задержка мочи, свищи мочеиспускательного капала, фистулы, образование камней, периостит и др.

Длительная катетеризация мочевого пузыря является причиной недержания мочи, рубцовых сужений мочеиспускательного канала. Транзиторный энурез, наблюдается у 6% больных, длительное недержание мочи - у 1,5%.

В исследованиях разных групп врачей по-разному оцениваются отдаленные результаты криодеструкции аденомы. По данным американских медиков, хорошие результаты в отдаленные сроки наблюдались у 92% больных. Японские ученые хорошие отдаленные результаты после воздействия холодом па предстательную железу отметили только у 62% больных. У остальных пациентов результаты были неудовлетворительные: наблюдалось недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря, потребовавшее повторных вмешательств, обострение мочевой инфекции, сужение мочеиспускательного канала и т. д.

Израильские врачи на основании контрольного обследования больных указывают, что через 3 месяца после аденомэктомии и криодеструкции аденомы результаты были одинаковые. По мере овладения техникой и накопления опыта криодеструкции результаты ее улучшаются. Снижается летальность после криодеструкции у возрастных пациентов. Врачи считают, что результаты криодеструкции зависят в основном от общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Дополнительно статьи на данную тему:

Трансуретральная резекция аденомы простаты

Все материалы на сайте размещены для справки. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом.