Лекарственная терапия бронхиальной астмы

Основные принципы

Лекарственная терапия бронхиальной астмы может использоваться для лечения практически всех больных астмой. Лечение следует вести активно, но с применением минимального количества лекарственных препаратов. Лечение несколькими лекарствами одновременно по отношению к больным астмой — серьезная ошибка, так как это может привести к тяжелым побочным реакциям на лекарства. Применение патентованных смесей с этих позиций нежелательно. При лечении сопутствующих заболеваний необходимо учитывать, что некоторые группы лекарств абсолютно противопоказаны при астме: группа парасимпатомиметиков, например пилокарпин (даже глазные капли!), ингибиторов холинэстеразы (физостигмин) и бета-адреноблокаторов (обзидан и др.). Применение средств группы морфина нежелательно, особенно при астматическом состоянии, вследствие угнетающего влияния на дыхательный центр. Относительно противопоказана группа препаратов раувольфии в связи с побочным действием в виде вазомоторного ринита. Высокоактивны при астме небольшое количество лекарств: симпатомиметики, ксантиновые производные, интал и кортикостероиды. Интал блокирует освобождение из тучных клеток биологически активных медиаторов. Кортикостероиды оказывают противовоспалительные и другие эффекты. Базисное лечение астмы должно включать один или 2-3 из этих препаратов. При подборе лекарств надо учитывать не столько форму заболевания, сколько тяжесть клинических проявлений. При легком течении болезни следует начинать с эуфиллина в качестве купирующего средства в таблетках или спиртовом растворе.

Спирт способствует улучшению всасывания в желудке. Если приступы учащаются, но остаются легкими, эуфиллин назначают как поддерживающее лечение 3 раза в день. При недостаточном эффекте добавляют ингаляции бета-адреностимуляторов в дозированных карманных ингаляторах по 1-2 вдоха. В настоящее время в аптечной сети имеются 5 таких препаратов: новодрин, алупент, астмопент, салбутамол и беротек. Это производные адреналина, более или менее избирательно стимулирующие бета-адренорецепторы, что в наибольшей степени свойственно беротеку. Назначая эти аэрозоли, очень важно предупредить больного об опасности их передозировки. Максимальная суточная доза — 2 вдоха 6 раз в сутки. Передозировка опасна для здоровья!

Кардиотоксическое действие объясняется тем, что практически все эти препараты не лишены полностью стимулирующего действия. Кроме того, оказалось, что газ-пропеллент фреон в больших дозах в эксперименте вызывает кардиотоксический эффект. При появлении признаков передозировки немедленно прекращают прием аэрозолей, хотя для больного это нередко связано с определенной психической травмой. При частых легких приступах хорошо помогает таблетированная форма бета-адреностимуляторов. Интал при легкой форме астмы показан только в тех случаях, когда приступы бывают при контакте с определенными аллергенами или другими раздражителями (холодный воздух, физические нагрузки). В таком варианте 1 капсулу интала назначают за 30 мин до контакта с аллергеном.

При течении средней тяжести астмы любой формы лечение можно начать с бета-адреностимуляторов, эуфиллина внутрь или их сочетания. Комбинированная терапия предпочтительна, так как сочетает стимуляцию аденилатциклазы с ингибицией фосфодиэстеразы, обеспечивая достаточно высокое содержание ц-АМФ в клетках. Если эффект недостаточен, в периоды обострения проводят курсы внутривенных вливаний эуфиллина. Эуфиллин обычно хорошо переносится, особенно при капельном введении. Суточная доза для взрослых может достигать 400-800 мг. Однако, по отношению к эуфиллину четко выделяется группа людей с замедленным метаболизмом препарата (так называемые медленные метаболизаторы), у которых токсический эффект возникает от сравнительно низких доз. Первые его проявления — тошнота и рвота. Если дозу и частоту введения эуфиллина не уменьшить, могут появиться более тяжелые симптомы интоксикации — аритмия сердца и возбуждение.

Попытка лечения инталом показана при любой форме астмы с течением средней тяжести. Нельзя начинать лечение инталом в фазе очень тяжелого обострения, особенно на фоне выраженного бронхита или пневмонии, так как ингаляции порошка интала в эти периоды невозможны, а если возможны, то препарат не достигает мелких бронхов. Начинать следует с оптимальной дозы — 1 капсулы (20 мг) 4 раза в день. Больного нужно проинструктировать о том, что препарат не купирует приступы, а действует профилактически. Если у больного вне приступов остается ощущение затрудненного дыхания и выслушиваются сухие хрипы, за 5-10 минут до ингаляции интала рекомендуется сделать 1-2 вдоха беротека или другого препарата этой группы. Чтобы обоснованно определить эффективность интала, лечение им следует проводить в течение 3-4 недель. Если наступает облегчение, суточную дозу снижают до 1-2 капсул. В периоды ремиссии препарат можно отменить. Зависимости по отношению к нему обычно не возникает. Наиболее частое побочное действие препарата — кашель и приступы удушья в момент вдыхания порошка — связывают с механическим раздражением слизистой оболочки бронхов. Могут возникнуть эозинофильные легочные инфильтраты, крапивница.

Лекарственная терапия бронхиальной астмы с тяжелым течением болезни — задача для врача трудная, требующая постоянного наблюдения за больным, определенной гибкости и, главное, психологического контакта врача и больного. Таких больных редко удается лечить без кортикостероидов. Обязательно следует начать с лечения, лучше в условиях стационара, предлагаемого для течения средней тяжести. При отсутствии эффекта начинают лечение кортикостероидами, подготовив к этому больного соответствующими беседами.

Наиболее благоприятный вариант лекарственной терапии астмы может быть следующим. Больному, не получавшему ранее стероидов, в фазе выраженного обострения заболевания в условиях стационара назначают короткий курс таблетированных кортикостероидов в суточной дозе 20-30 мг (в пересчете на преднизолон) до достижения эффекта (обычно 3-4 суток), после чего дозы быстро снижают и на 7-8-е сутки препарат отменяют. В последние 2 суток начинают лечение бекотидом в дозе 2 вдоха 4 раза в день и оставляют прием бекотида на длительный срок, варьируя дозы в зависимости от состояния больного. Бекотид (бекламетазона дипропионат) — препарат кортикостероидного ряда, применяется в ингаляциях аэрозоля дозированным карманным ингалятором (на один вдох 50 мкг препарата). Чтобы оценить эффект бекотида, необходимо назначать его по крайней мере месяц. Больной должен знать, что бекотид не купирует приступа. Если перед его применением больной ощущает затруднение дыхания, то за 5 минут до приема нужно произвести ингаляцию беротека или другого бета-адреностимулятора.

Особую осторожность и внимание необходимы при попытке перевести гормонозависимых больных с таблетированных кортикостероидов на бекотид, так как синдром отмены может протекать без обычного обострения астмы с общими симптомами надпочечниковой недостаточности. Особенно опасны в этом отношении физические и психические стрессовые ситуации. В таких случаях обязательно следует дать кортикостероиды внутрь или парентерально. Бекотид не всегда позволяет полностью отменить гормоны, принимаемые перорально, но снизить поддерживающие дозы гормонов, как правило, можно. Если у больного астмой с тяжелым течением предложенная схема лечения не дает достаточного эффекта, приходится переходить на длительное лечение кортикостероидами. Наиболее рациональны щадящие схемы так называемого альтернирующего лечения, т. е. прием гормонов через сутки однократно в утренние часы. Считается, что при таком лечении угнетение функции коры надпочечников минимально.

Бронхоспазмолитические средства

При острых тяжелых приступах астмы применяют подкожное или внутрикожное (для пролонгирования действия) введение 0,1% раствора адреналина в дозе 0,3 мл, которую можно, повторить через 50-80 минут. Как правило, быстро купируют приступы удушья, даже очень тяжелые, ампулированные адреностимуляторы, например алупент. Широко применяется эфедрин в таблетках и парентерально, который действует несколько медленнее, чем адреналин, но более длительно. Нежелательно сочетание эфедрина и эуфиллина в высоких дозах, так как у некоторых больных это вызывает резкий нейростимулирующий эффект.

Муколитики и отхаркивающие средства

Проблему медикаментозного воздействия, уменьшающего вязкость мокроты и помогающего ее откашливанию, нельзя считать разрешенной. Направления этих воздействий должны быть следующими: увлажнение слизистой оболочки бронхов, фибрино- и муколизис и стимуляция откашливания. В качестве увлажняющей процедуры можно рекомендовать ингаляции подогретых до 37°С изотонического раствора хлорида натрий или морской воды. Муколитическое и фибринолитическое действие наиболее выражено у ферментов — трипсина, химотрипсина, которые можно применять в аэрозолях в сочетании с бета-адреностимуляторами. Однако это сопряжено с определенным риском сенсибилизации с бронхоспастическими реакциями на ферменты. N-Ацетилцистеин обладает выраженным муколитическим свойством, но может вызывать раздражение слизистой оболочки и бронхоспазм. Секретолитическое и отхаркивающее действие оказывает бромгексин. Назначают его в таблетках, в более тяжелых случаях внутривенно, а также в аэрозоле. Наконец, чаще всего применяют 3% раствор йодида калия, эффективность которого подтверждена многолетней практикой. К сожалению, он нередко вызывает обострения ринита и характерные кожные высыпания.

Антибактериальная терапия

Показания к антибактериальной терапии при астме должны быть ограничены явными признаками бактериального воспаления верхних дыхательных путей, бронхиального дерева и легких. Обострение астмы, в том числе инфекционной, в осенние и зимние периоды далеко не всегда сопровождается обострением бронхита, поэтому включение, антибактериальной терапии в комплексное лечение далеко не обязательно. При вирусных инфекциях она также не показана. При назначении антибиотиков и других препаратов следует помнить о частых аллергических реакциях на лекарства у больных астмой, поэтому препараты группы пенициллина лучше не применять. Начинать лечение следует с антибиотиков широкого спектра действия, препараты желательно не комбинировать. После получения данных о чувствительности микрофлоры мокроты надо ориентироваться на эти данные. При острых инфекциях лечение должно ограничиваться сроком 7-8 суток, при обострении хронических — 2-3 недель.

Седативная терапия

У больных астмой нередко возникают более или менее выраженные проявления психастении: депрессия, чувство страха, напряжения, раздражительность, плаксивость, бессонница. В легких случаях эти синдромы обычно удаётся снять умелым психотерапевтическим воздействием; внимательный, сочувствующий и опытный врач — по крайней мере половина успеха лечения больного астмой. В более тяжелых случаях, особенно в периоды стрессовых, ситуаций, можно рекомендовать короткие курсы диазепама (седуксен, реланиум) или тазепама, в качестве снотворного — нитразепам (эуноктин, радедорм). Применение барбитуратов нежелательно, особенно на фоне кортикостероидной терапии, так как в таком сочетании происходит ускоренный метаболизм стероидов, что приводит к необходимости увеличения их дозы. Препараты группы морфина и нейролептики при астме противопоказаны, особенно в случаях астматического состояния.