Особенности лечения плевритов с обызвествлением плевры

Дифференцированный подход необходим при лечении плевритов с обызвествлениями плевры. Обычно это лица среднего и пожилого возраста. Больными они себя не считают, работают. Ощущают одышку при физическом усилим, периодически кашель, сердцебиение. Обызвествление плееры и осумкованный плеврит выявляются обычно при профилактическом осмотре или при обследовании по другому поводу. Плевральная пункция подтверждает наличие экссудата. Экссудат желтоватого цвета, жидкой консистенция. При микроскопическом исследовании определяется множество кристаллов холестерина, которые занимают все поле зрения. Выявляются, кроме того, немногочисленные жирно перерожденные лейкоциты. Это холестериновый экссудат.

Всасывание токсинов при этих плевритах незначительн о или его совсем нет, так как обызвествление, иногда окостенение висцеральной плевры преграждают путь инфекции. Если нет клинических проявлений интоксикации и других признаков прогрессирования специфического процесса, пациента с осумкованным плевритом не следует подвергать риску активного лечения аспирациями, так как состояише здоровья подобных больных определяется не столько наличием осумкованной полости с холестериновым экссудатом, сколько последствиями перенесенного в прошлом плевритга, теми морфологическими и функциональными изменениями, которые произошли в плевре, легком, сердечно-сосудистой системе. Большая часть этих изменений необратима.

Аспирация экссудата (создание отрицательного давления) у таких больных вызывает тягостные ощущения: резкую боль в груди, в области сердца, за грудиной, могут возникнуть ишемия миокарда, шок. Кроме того, создание вакуума является фактором, мобилизующим инфекцию, всегда имеющуюся в сращениях, легком, бронхах при таких патологических процессах. На аспирацию больной реагирует повышением температуры, ибо рушатся те барьеры, которые длительное время поддерживали относительное благополучие организма (обызвествление и т.п.).

Неблагоприятное развитие холестеринового плеврита проявляется по-разному. У одних пациентов ранним признаком рецидива туберкулезного процесса, начавшегося нагноения является нарастание дыхательной недостаточности, одышка. Сопоставление архивных и вновь сделанных рентгенограмм указывает на отчетливое увеличение тени осумкованного экссудата, увеличение коллапса легкого. Исследование экссудата на этом этапе свидетельствует об исчезновении или резком уменьшении кристаллов холестерина, нарастании нейтрофилеза. В этой фазе плеврита интоксикация обычно мало выражена.

Чаще, однако, вследствие перенесенной интеркурентной инфекции и других факторов, ослабляющих резистентность организма, холестериновый плеврит превращается в эмпиему и характеризуется упорной интоксикацией, септическим состоянием, изнуряющим больного и повреждающим жизненно важные системы организма. Образуется бронхиальная фистула. Осумкованная полость, которая длительное время была герметична, сообщается с атмосферным воздухом, что способствует бурному прогрессированию гнойного процесса плевральной полости, бронхогенной диссеминации инфекции.

В это время необходимо производить дозированные пункции содержимого плевральной полости, промывание ее растворами димексида, энзимов, чтобы уменьшить интоксикацию. Создание в плевральной полости вакуума противопоказано. Наблюдается парадоксальное явление: чем больше и чаще аспирируется жидкость с созданием вакуума, тем больше выражена интоксикация.

В чем же причина такого необычного, казалось бы противоречивого, явления? Создаваемое даже на короткое время отрицательное давление в плевральной полости разрушает барьеры, созданные организмом для ограждения от инфекции, — пластины обызвествления отторгаются от висцеральной и париетальной плевры, обнажая ткани, сохранившие резорбтивпую функцию. Клиническая картина такого плеврита нередко сходна с остро развивающейся эмпиемой.

Дренирование плевральной полости у этих больных показано как мера симптоматического воздействия на плевральную полость, для промывания ее растворами антибиотиков, дезинфицирующих средств и особенно растворами протеолитических ферментов. После устранения интоксикации производилась декортикация или торакомиопластические операции.