Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха в полости легочной плевры (между наружным и внутренним листками плевры). Это состояние представляет угрозу для жизни человека, требует оказания срочной медицинской помощи. Пневмоторакс легкого часто возникает при травмах грудной клетки, например, при огнестрельных ранениях, дорожно-транспортных происшествиях, но может развиться и как осложнение некоторых заболеваний легких. Кроме того, данная патология может быть профессиональным заболеванием, например, у дайверов, которые постоянно сталкиваются с большим давлением воды на органы дыхания.

В норме в плевральной полости легких воздух полностью отсутствует, поэтому легкие могут свободно расправляться при вдохе и спадать при выдохе. При попадании в плевральную полость воздуха давление внутри полости резко увеличивается, создавая преграду расправлению легких на вдохе. В результате этого уменьшается объем воздуха на вдохе – спавшее легкое не способно расправиться, дыхание и кровообращение нарушается. Если человеку не оказать неотложную помощь, то развиваются осложнения, способные привести к летальному исходу.

Симптомы

Пневмоторакс проявляется резко и остро: как только в плевральную полость попадает воздух, возникают нарушения процесса дыхания. Основные симптомы пневмоторакса:

• Одышка, дыхательная недостаточность, сильный кашель, частота дыхательных движений увеличивается.
• Колющая боль в груди со стороны пораженного легкого. Боль усиливается при вдохе и отдает в плечо, шею и бок.
• Чувство сдавления в груди.
• Бледность или синюшность кожи, вызванная увеличением содержания в крови углекислого газа.
• Человек принимает характерную позу: для уменьшения боли и одышки пострадавший наклоняется в больную сторону или ложится на больной бок.
• Учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, общая слабость, иногда – обморок.
• У пострадавшего возникает паника, страх.
• При значительном скоплении воздуха в плевральной полости на пораженной половине грудной клетки возникает выпячивание, эта половина отстает в дыхательных движениях, амплитуда дыхания замедлена.
• При травматическом пневмотораксе возможна подкожная эмфизема – воздух скапливается в подкожной клетчатке грудной клетки и может распространиться на другие участки тела.

Причины возникновения

Причины пневмоторакса грудной клетки зависят от его разновидности:

• Травматический пневмоторакс – возникает вследствие травмы или проникающего ранения грудной клетки холодным оружием или при огнестрельных ранах. Возможен и при сильных ударах в область груди, при которых происходит повреждение плевры сломанным ребром.
• Спонтанный пневмоторакс – не связан с травмой или ранением, возникает при нарушении целостности внутреннего листка плевры легких, чаще всего – при разрыве легочных пузырей размером до 20 см, формирующихся при буллезной эмфиземе легких. Другими причинами спонтанного пневмоторакса могут быть муковисцидоз, бронхиальная астма, туберкулез, пневмония, саркоидоз, абсцесс легкого, разрыв плевры ввиду ее врожденной слабости, реже – полимиозит, склеродермия, рак легкого.
• Ятрогенный пневмоторакс – возникает как осложнение некоторых медицинским манипуляций и процедур, например, пункции плевральной полости, биопсии плевры, баротравме при проведении искусственной вентиляции лёгких, блокаде межреберного нерва и др.
• Искусственный пневмоторакс – создается намеренно врачами при туберкулезе легких для проведения плевроскопии.

Также различают следующие виды пневмоторакса:

По наличию поступления воздуха в плевральную полость:

• Закрытый – объем воздуха в полости плевры не увеличивается.
• Открытый – имеется связь полости с окружающей средой, в результате чего объем воздуха в плевральной полости увеличивается.
• Клапанный (напряженный) пневмоторакс – при вдохе в плевральную полость поступает воздух, а при выдохе сообщение плевральной полости с окружающей средой прекращается (формируется клапан). Это очень опасное состояние, поскольку происходит постепенное накапливание воздуха в полости плевры, что приводит к значительному сдавлению легкого и кровеносных сосудов. Дальнейшее увеличение объема воздуха из-за клапана способно привести к сдавливанию второго легкого (которое не было повреждено), что приводит к острой дыхательной недостаточности и может закончиться летальным исходом.

По степени поражения грудной клетки:

• Односторонний.
• Двусторонний.

По степени спадения легкого:

• Малый (ограниченный) – спадает треть объема легкого.
• Средний – от трети до половины объема.
• Большой (тотальный) – спадает более половины объема легкого.

Первая помощь при пневмотораксе

При появлении признаков пневмоторакса пострадавшему следует оказать неотложную медицинскую помощь:

1. Первым делом вызвать скорую помощь, поскольку пострадавшему требуется скорейшая госпитализация.
2. До приезда машины СМП необходимо успокоить пострадавшего, объяснить ему ситуацию, рассказать о дальнейших действиях. При наличии травмы или ранения оказать первую помощь, переместить пострадавшего в безопасное место. При сильной боли можно дать больному Анальгин.
3. Дождаться прибытия скорой помощи, сообщить врачу подробности случившегося, рассказать о предпринятых мерах.

При открытом пневмотораксе пострадавшему следует наложить окклюзивную повязку. Такую повязку должен накладывать только врач, поскольку неправильное наложение окклюзивной повязки при пневмотораксе только ухудшит ситуацию и может привести к формированию клапанного пневмоторакса.

Правильное наложение повязки:

• Вскрыть ватно-марлевый пакет, соблюдая стерильность, подготовить перевязочный материал к использованию.
• Приподнять руку пострадавшего со стороны пораженного легкого. Повязка накладывается при выдохе больного.
• Туго, но аккуратно забинтовать рану. Следует исключить даже малейшую вероятность попадания в рану инфекции.

Диагностика

Для диагностики пневмоторакса применяются следующие методы:

1. Перкуссия – простукивание грудной клетки, при котором возникает громкий и низкий звук пустоты на стороне пораженного легкого (на подобии звука по пустой коробке).
2. Аускультация легких (выслушивание) – определяет наличие или отсутствие дыхания в пораженном легком. Аускультация производится с обеих сторон (не только на пораженной стороне, но и на здоровой).
3. Рентгенологическое исследование грудной клетки – позволяет выявить наличие воздуха в плевральной полости, степень спадения легкого, смещение средостения в здоровую сторону.
4. Компьютерная томография – очень точный метод диагностики, позволяющий выявить не только даже малейшее скопление воздуха в полости плевры, но и возможную причину спонтанного пневмоторакса (буллезную эмфизему легких, осложнения туберкулеза и др.).
5. Дополнительно проводится ЭКГ и лабораторные исследования крови больного.

Лечение пневмоторакса

После оказания первой помощи производится госпитализация пострадавшего в стационар. Дальнейшее лечение пневмоторакса зависит от его вида и наличия осложнений.

При ограниченном пневмотораксе производится выжидательная терапия: больному обеспечивают полный покой, из лекарств назначают лишь обезболивающие препараты и кислородотерапию. При диагностировании большого объема воздуха в плевральной полости необходимо хирургическое вмешательство.

В ходе операции производится дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией с помощью аппарата Боброва. При операции используют местную анестезию (20 мл 0,5% раствора новокаина подкожно), пациента располагают в сидячем положении. После рассечения кожи хирург вводит в плевральную полость троакар – медицинский инструмент, представляющий собой острый нож, помещенный в полый тубус. Затем острый нож извлекается через тубус, а в полость вводится дренаж. После извлечения тубуса дренаж фиксируется на коже, а конец дренажной трубки опускается в банку Боброва – так производится пассивная аспирация. Данная операция считается неопасной для пациента.

Если пассивная аспирация оказалась неэффективной, то переходят к активной аспирации, при которой дренажную трубку подсоединяют к вакуум-аспиратору для отсасывания воздуха из полости плевры.

Если у больного диагностирован открытый травматический пневмоторакс, то операцию следует провести как можно скорее. В данном случае используют общую анестезию, легочную ткань ушивают, а плевральную полость дренируют.

Для выяснения причин спонтанного пневмоторакса зачастую используют видеоторакоскопию – делают прокол стенки грудной клетки и вводят специальное медицинское приспособление (торакоскоп), с помощью которого можно обнаружить буллезную эмфизему, которая и стала причиной скопления воздуха в полости легочной плевры. Одновременно с проведением данного диагностического мероприятия можно произвести удаление пузырьков воздуха из легких эндоскопическим методом.

Если дренирование полости плевры и эндоскопия оказались неэффективны или обнаружен двусторонний пневмоторакс, то проводят торакотомию – широкий разрез плевральной полости с последующим устранением всех воздушных пузырей, ставших причиной развития пневмоторакса.

Прогноз

При своевременно оказанной первой помощи и адекватном лечении (в том числе хирургическом) прогноз в целом благоприятный. Наиболее опасным является напряженный пневмоторакс. Стоит отметить, что при двустороннем поражении легких прогноз зависит не только от правильности лечения, но и от скорости, поскольку возникает острая дыхательная недостаточность, которая может привести к летальному исходу. При травматическом пневмотораксе, вызванном травмой от холодного или огнестрельного оружия, как правило, возникает целый ряд повреждений других органов, поэтому возможны значительные осложнения.

Дополнительно статьи на данную тему:

Отек легких

Фиброз легких