Камни в желчном пузыре
Лапароскопические операции
На желчном пузыре проводят два вида лапароскопических операций: холецистолитотомию («идеальная» операция, цистендезис по старой терминологии) и холецистостомию.
Как известно, холецистостомия обычно выполнялась в тех случаях, когда при остром холецистите ставились показания к срочной операции, а состояние больного не допускало радикального вмешательства. Прибегают к лапароскопической холецистостомии в остром периоде только у тех больных, у которых не удается выполнить пункционную декомпрессию желчного пузыря или эффект последней оказался только временным. В отличие от пункционной микрохолецистостомии лапароскопическая (как и описанная ниже лапароцентезная) холецистостомия позволяет не только обеспечить декомпрессию желчного пузыря, но и удалить их него конкременты.
Операцию проводим под местной анестезией. Противопоказаниями к ней являются значительные сращения вокруг желчного пузыря, его склерозирование, наличие некротических изменений его стенки (вообще в остром периоде заболевания следует предпочесть пункционную микрохолецистостомию).
Условием успешности операции является возможность выведения стенки дна желчного пузыря в операционную рану.
При толстой брюшной стенке и фиксированном небольшом желчном пузыре выполнить лапароскопическую холецистостомию трудно, а иногда и невозможно. В этом случае лучше прибегнуть к лапароцентезной холецистомии
После того как при лапароскопии обнаружен желчный пузырь, его необходимо вначале опорожнить. Это делают штопорообразной иглой Прудкова, с помощью которой пузырь ПОСЛІ эвакуации желчи можно подтянуть к передней брюшной стенке. Мы обычно проводим пункцию желчного пузыря через печень, так как, если выполнить лапароскопическук холецистостомию не удается, в дне желчного пузыря не останется отверстия, через которое в брюшную полость будет подтекать желчь.
Место разреза выбирают под контролем лапароскопа, путем надавливания пальцем на брюшную стенку, стараясь приблизить ее к дну желчного пузыря. Разрез (прокол) длиной 1,5—2 см делают в проекции максимального приближения париетальной брюшины к дну желчного пузыря. Мы выполняем этот момент операции узким остроконечным скальпелем, прокалывая им брюшную стенку.
Через раневый канал на брюшной стенке вводят зажим с изогнутыми браншами, под контролем лапароскопа захватывая им дно желчного пузыря. Для предотвращения выхождения газа из брюшной полости в момент проведения зажима через брюшину сдавливают кожу вокруг него пальцами. Однако этот прием мешает выполнять манипуляции вставленным в брюшную полость инструментом.
Если выполняют операцию холецистолитотомии, отверстие в стенке пузыря зашивают двухэтажными швами из тонких синтетических нитей, не захватывая ими слизистую оболочку. После зашивания пузырь опускают в брюшную полость и производят контрольный осмотр лапароскопом, который до последнего момента должен оставаться в брюшной полости. На кожную рану накладывают 1—2 шва. Если производят операцию холецистостомии, в полость желчного пузыря вставляют резиновую трубку и края отверстия в стенке пузыря подшивают к кожной ране. В конце операции производят лапароскопический контроль.
Следует отметить, что выполнение описанных выше операций требует довольно значительных затрат времени и наличия определенных навыков у хирурга.
|