Камни в желчном пузыре
Операции на большом дуоденальном сосочке
Среди широкого круга практических хирургов эти операции пока еще недостаточно популярны, хотя в ведущих клиниках нашей страны и за рубежом уже имеется большой опыт их применения. Причинами некоторой настороженности по отношению к этим операциям являются большая, чем при других способах внутреннего дренирования, частота осложнений и довольно высокий процент послеоперационной летальности.
Все операции на большом дуоденальном сосочке сводятся к его рассечению с последующим сшиванием (или без него) краев разреза ампулы сосочка со стенкой двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты этих операций. Если края разреза стенки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки после их рассечения сшивают, такую операцию принято называть папиллосфинктеропластикой (хотя это не соответствует ее сущности, поскольку сфинктер не восстанавливают). Если после рассечения швов не накладывают, операцию называют папиллотомией или папиллосфинктеротомией В зависимости от длины разреза большого дуоденальной сосочка различают: папиллотомию (5 мм), ограниченную папиллосфинктеротомию (10 мм), субтотальную (15 мм) и тотальную (20—25 мм) папиллосфинктеротомию. При фиксированных в большом дуоденальном сосочке или ампуле камнях чаще всего применяют папиллотомию или субтотальную папиллосфинктеротомию. Последнюю называют также парциальной.
Операцию всегда начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Почти всегда делают супрадуо-денальную холедохотомию для введения зонда, с помощью которого определяют положение папиллы. Дуоденотомию выполняют обычно немного ниже пальпируемого конца зонда или вколоченного камня в поперечном или продольном направлении. Длина разреза двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 1,5 до 3—4 см. Сосочек рассекают на уровне 11 часов. Большинство хирургов применяют субтотальную (неполную) папиллосфинктеротомию. Обычно после папиллотомии швов не накладывают. После же папиллосфинктеротомии большинство хирургов прибегают к сшиванию слизистой оболочки большого дуоденального сосочка со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, т. е. производят сфинктеропластику. Поскольку швы как инородные тела могут усиливать процессы рубцевания, некоторые авторы считают, что от сфинктеропластики следует отказаться.
Рану передней стенки двенадцатиперстной кишки и холедохотомическое отверстие зашивают. В ряде случаев общий желчный проток дренируют через пузырный либо через дополнительный прокол, однако для профилактики панкреатита такой дренаж существенного значения не имеет. Более целесообразен дренаж панкреатического протока, который способствует профилактике панкреатита.
|