Лечение рака шейки матки

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки является важнейшей, наиболее действенной мерой предупреждения рака этой локализации. Лечебная тактика в отношении больных с фоновыми заболеваниями тесно связана с представлениями о причинах их возникновения, поэтому она неоднократно менялась в соответствии с уровнем знаний о сущности патологического процесса.

Приступая к лечению, врач обязан иметь представление об этиологии, патогенезе, кольпоскопических и морфологических проявлениях фоновых заболеваний, дисплазий и начальных форм рака шейки матки, соответствующие современному уровню знаний. Основной целью лечения является прерывание патологического процесса, который может послужить фоном для развития дисплазий и рака шейки матки. Лечение необходимо проводить строго индивидуально с учетом особенностей течения заболевания, результатов комплексного обследования, возраста и общего состояния больной, социальных факторов. Для объективной оценки эффективности лечебных мероприятий необходимо проводить кольпоскопию и цитологическое исследование.

Принцип радикального лечения предопухолевых изменений — разрушение очага поражения в пределах неизмененной слизистой оболочки. Лечебные мероприятия должны быть направлены на то, чтобы влагалищная часть шейки матки была перекрыта функционально полноценным плоским эпителием.

Опыт показал, что с помощью медикаментозных средств нельзя добиться излечения фоновых заболеваний. Стойкость по отношению к медикаментозному лечению — отличительная черта их клинического течения. В связи с этим применение противовоспалительных лекарственных препаратов оправдано только при наличии сопутствующего воспалительного процесса.

Для лечения фоновых заболеваний нередко используют также средства, обладающие свойствами биостимуляторов — масло облепихи, каротолин, алоэ, мед, рыбий жир. В одной из клиник обследованы 42 больных, которым по поводу псевдоэрозий шейки матки проводили длительное лечение этими средствами. При осмотре с помощью зеркал у больных отмечены неравномерная окраска слизистой оболочки шейки, диффузная гиперемия вокруг наружного зева, а у некоторых женщин — активная эпидермизация в виде белесых тяжей, «наползающих» на ярко-красную поверхность псевдоэрозии с периферии. При кольпоскопии ни у одной больной не выявлено перекрытия шейки матки неизмененным плоским эпителием. У 19 больных определялась зона превращения с множеством открытых желез на фоне неравномерно истонченного плоского эпителия, у 5 из них выявлены участки. дискератоза. У 23 больных, несмотря на длительное лечение и многократное его повторение, обнаружена кольпоскопическая картина эктопии в сочетании с зоной превращения. При этом у 15 женщин моложе 30 лет отмечена эпидермизация эктопии незрелым плоским эпителием с образованием участков атипического эпителия типа простой основы лейкоплакии и полей, атипической зоны превращения. При гистологическом исследовании у них обнаружена эпидермизирующаяся эрозия с явлениями метаплазии на фоне пролиферации резервных клеток.

Таким образом, как следствие проведенного лечения у трети больных возникли изменения эпителиального покрова шейки матки, которые опасны в смысле развития дисплазий и рака. Основываясь на результатах этих наблюдений, врачи полагают, что применение мазевого лечения псевдоэрозий у молодых женщин не дает эффекта. Оно может быть использовано в отдельных случаях у женщин пожилого возраста для улучшения трофики эпителиального покрова при склонности его к травматизации.

На современном уровне знаний радикальными методами лечения фоновых заболеваний являются такие, которые обеспечивают разрушение патологического очага в пределах здоровых тканей: диатермохирургический метод, термокоагуляция, криохирургическое воздействие, химическая коагуляция, лазерное излучение и хирургическое лечение.

В повседневной практике наиболее широко применяют диатермохирургический метод лечения — диатермокоагуляцию и диатермоконизацию. Разрушения патологического очага добиваются, воздействуя на него высокочастотным электрическим током.

Показанием к применению диатермокоагуляции является наличие псевдоэрозий без резкой деформации и гипертрофии шейки. При кольпоскопии их определяют как эктопию и зону превращения, а при гистологическом исследовании трактуют как железисто-папиллярную эрозию или эпидермизирующуюся псевдоэрозию.

Диатермоконизация показана при наличии псевдоэрозии на фоне деформации шейки или эктропиона, наличии лейкоплакии и дисплазий.

После диатермохирургических вмешательств на раневой поверхности образуется белый струп, который представляет собой очаг коагуляционного некроза. Через 5-7 дней вокруг очага некроза появляется грануляционная ткань, отмечается полнокровие сосудов. Эпителизация начинается на периферии раневой поверхности, границы которой находятся в пределах неизмененного влагалищного эпителия. Она перекрывается функционально полноценным плоским многослойным эпителием, который узким клином «подрывается» под струп. Перекрытие заканчивается через 1,5 месяца.

После диатермохирургического лечения, особенно после диатермоконизации, шейка обычно хорошо сформирована. Через месяц после лечения вокруг зева определяется гиперемия без четких границ, что связано с истончением плоского многослойного эпителия в этой области. Через 1,5 месяца после лечения результаты расширенной кольпоскопии свидетельствуют о том, что шейка матки до наружного зева покрыта плоским эпителием, который густо и равномерно окрашивается раствором Люголя, что подтверждает его функциональную полноценность. Результаты гистологического исследования шейки матки, проведенного в отдаленные сроки после диатермокоагуляции, указывают на то, что у большинства больных морфологическая структура шейки полностью восстанавливается без образования рубцов. Стойкое выздоровление после диатермохирургического лечения наступает у 93-97% больных.

Осложнения могут возникнуть во время проведения диатермохирургического лечения заболеваний шейки матки и в разные сроки после него. Излишне длительная коагуляция или применение тока слишком большой силы могут стать причиной повышенной кровоточивости во время операции. При диатермоконизации может возникнуть кровотечение, обусловленное чрезмерно глубоким иссечением тканей и ранением артериальных сосудов.

К осложнениям послеоперационного периода относятся кровотечения, связанные с преждевременным частичным отторжением струпа, наступающим при физическом напряжении, несоблюдении полового покоя или после грубого влагалищного исследования. Тяжелым осложнением являются стенозы и стриктуры канала шейки матки. Больные жалуются на отсутствие менструации или умень-щение количества менструальных выделений, на резкие боли внизу живота в дни предполагаемой менструации. При осмотре шейки с помощью зеркал наружный зев обнаруживают с трудом в виде точечного отверстия или вовсе не определяют. Сужение канала шейки матки устраняют путем осторожного его расширения, которое проводят в дни предполагаемой менструации.

Частым осложнением диатермохирургического лечения является возникновение экстравазатов, телеангиэктазий и субэпителиальных гематом, которые обозначают как «синдром коагулированной шейки». Возникновение этого осложнения связывают со специфическим воздействием электрического тока на субэпителиальные кровеносные сосуды. Клинически и кольпоскопически коагуляционный синдром проявляется в виде красных полосок и пятнышек причудливых очертаний на фоне неизмененного неравномерно истонченного плоского эпителия.

Одно из осложнений такого лечения — эндометриоз влагалищной части шейки матки, проявляющийся в виде темных синюшно-багровых узелков, которые увеличиваются и иногда кровоточат перед менструацией. Это осложнение связывают с имплантацией клеток эндометрия на раневой поверхности после отторжения струпа во время менструации. Мерой профилактики этого осложнения является соблюдение сроков проведения диатермокоагуляции — за несколько дней до менструации или непосредственно после нее.

Нередко после диатермохиругических вмешательств появляются дискератозы в виде кольпоскопически или клинически определяемой лейкоплакии. По-видимому, воздействие высокочастотного электрического тока вызывает у некоторых больных повышение функциональной активности клеток плоского эпителия, в результате чего возникает ороговение эпителия, которое в норме отсутствует. Визуально шейка может казаться неизмененной, но при кольпоскопии выявляется простой атипический эпителий в виде «немых» йоднегативных участков или тонкой лейкоплакии.

При изучении анамнеза 106 больных с клинически выраженной лейкоплакией и 102 больных с кольпоскопическими формами лейкоплакий врачами отмечено, что 70 (33,6%) больных в прошлом было проведено диатермохирургическое лечение по поводу псевдоэрозий. Лейкоплакии выявлены в сроки от одного года до 15 лет после лечения. У 31 из 70 больных лейкоплакия обнаружена в первые 5 лет после лечения, у половины из них — в течение первого года. У большинства больных лейкоплакия выявлена при профилактическом осмотре с применением пробы Шиллера. При оценке результатов диатермохирургического лечения эту пробу используют далеко не всегда, поэтому можно предположить, что у многих женщин, возникновение лейкоплакии остается незамеченным.

После диатермохирургического лечения возможны рецидивы псевдоэрозий. Нами обследованы 52 больные, у которых изменения шейки матки расценивались как рецидив псевдозрозии после диатермокоагуляции. При осмотре с помощью зеркал у всех женщин определялась гиперемия вокруг наружного зева различных размеров и интенсивности с четкими или размытыми границами. При кольпоскопии у 36 женщин обнаружены эктопии или эктопии в сочетании с зоной превращения. Из них у 12 больных моложе 30 лет отмечена эпидермизация эктопий незрелым плоским эпителием с образованием участков атипического эпителия — простой основы лейкоплакии и полей. У 16 женщин при кольпоскопии выявлена зона превращения с истончением плоского эпителия в виде очагового скопления желез или каймы открытых желез вокруг наружного зева.

Повторное проведение диатермокоагуляции целесообразно при рецидиве эктопии, наличии выраженной зоны превращения и разрастании цилиндрического эпителия в дистальном отделе канала шейки матки.

Недостатком диатермохирургического лечения является включение в цепь электрического тока организма человека и генерация тепла в самой ткани шейки матки. Одним из методов лечения, который лишен этого недостатка и обеспечивает подведение извне коагулирующего теплового фактора, является современная простая термокоагуляция. Принцип термокоагуляции состоит в наружной аппликации тепла с нагреванием термокоагулятора до 90-240°С.

Также используется криохирургический метод лечения рака шейки матки. В основе метода лежит деструкция патологического очага с помощью низких температур.

Под влиянием охлаждения в тканях шейки матки происходит сложный комплекс физических, химических и биологических изменений, сопровождающихся функциональными и структурными нарушениями. Криодеструкция характеризуется кристаллизацией воды и тканях с образованием растущих вне- и внутриклеточных кристаллов, разрушающих клеточные структуры, концентрацией электролитов, денатурацией биомакромолекул, биологических мембран, липидно-протеиновых комплексов, нарушением микроциркуляции и ишемии.

Как следствие этих изменений наступает необратимая деструкция тканей — крионекроз. Степень криодеструкции зависит от температуры и скорости охлаждения, времени воздействия охлаждающего фактора и скорости оттаивания.

В качестве охлаждающего агента используются жидкие газы: азот (температура кипения -196°С), закись азота (-89°С), углекислый газ (-78°С). Степень, быстроту и глубину охлаждения можно регулировать, подавая разное количество паров газа и изменяя длительность криовоздействия. Для обработки поверхности влагалищной части и канала шейки матки применяют криозонды различных форм, которые можно подбирать в соответствии с размерами патологического участка.

Экспозиция криовоздействия зависит от характера поражения и температуры криозонда и составляет от 1,5 до 5 минут. Для лечения фоновых заболеваний шейки матки без деформации шейки требуются воздействия меньшей продолжительности. При наличии деформации шейки, эктропиона, диспластического эпителия время воздействия должно быть увеличено. При использовании жидкого азота с более низкой температурой кипения время, необходимое для криодеструкции ткани, может быть меньше, чем при использовании закиси азота.

Максимальная зона промерзания образуется в первые 4 минуты. Зона некроза как в глубь ткани, так и по поверхности всегда меньше зоны промерзания приблизительно на 2,5 мм. В связи с этим рекомендуется использовать такой наконечник, рабочая поверхность которого на 2,5 мм выходила бы за пределы очага поражения. Только при этом условии может быть обеспечена необратимая деструкция патологического очага.

Замораживание проводят по методу одного или двухциклового воздействия с двух или нескольких перекрещивающихся полей на передней и задней губе шейки матки. За цикл принимают отрезок времени от начала замораживания до полного оттаивания. Второе воздействие проводят сразу после первого замораживания. Длительность периода оттаивания 10-12 минут. При двухцикловом воздействии объем некротизированной ткани больше, чем при однократном. Глубина некроза 5-6 мм.

В процессе криовоздействия в результате ишемии и спазма сосудов возникает участок обледенения ткани белого цвета. При оттаивании происходят сосудистый стаз, расширение кровеносных сосудов, повышение проницаемости сосудистых стенок, выход плазмы в ткани, диапёдез и инфильтрация ткани лейкоцитами. При осмотре выявляются отек и выраженная гиперемия слизистой оболочки шейки матки, которая приобретает синюшно-багровый цвет.

Процессы охлаждения, замораживания, деструкции и последующей регенерации могут быть ускорены путем воздействия различных факторов — электромагнитным облучением, ультразвуковым воздействием и др. С целью усилить биологический эффект низких температур врачи применили криоультразвуковое воздействие, которое включало три комбинации ультразвука и низких температур — с предварительным, одновременным и последующим ультразвуковым облучением.

После криохирургического вмешательства серьезных осложнений не наблюдается. Женщины, как правило, сохраняют трудоспособность. Однако половина больных после вмешательства жалуются на тупые боли внизу живота в течение нескольких суток. В связи с интерстициальным отеком, гемолизом крови, геморрагическим пропитыванием оттаявшей ткани и обнажением в результате некроза лимфатических щелей вскоре после вмешательства появляются водянистые бели с примесью крови — лейкорея. Через несколько дней выделения становятся менее жидкими и прекращаются через 2-3 недели. При лейкорее отмечается мышечная слабость вследствие потери большого количества калия.

Перспективным направлением в лечении рака шейки матки является изучение терапевтических возможностей лазерной радиации. Лазеры — это оптические квантовые генераторы, вызывающие индуцированное электромагнитное излучение атомов активной среды. Особенностями лазерного излучения являются когерентность, монохроматичность и строгая направленность, обусловленные идеальной регулярностью излучения возбужденных атомов облучаемого вещества, которое происходит практически одновременно на одной волне. Благодаря этим особенностям при фокусировке можно добиться высокой концентрации излучения на чрезвычайно малых площадях и объектах размером в несколько миллиметров.

Для лечения патологических состояний шейки матки применяют газовые лазеры, в которых в качестве активной среды используют углекислый газ или смесь гелия с неоном. Лазеры на углекислом газе характеризуются большой выходной мощностью, которая при непрерывном режиме работы может достигать нескольких киловатт; коэффициент полезного действия при этом составляет 25-45%. СО2-лазер генерирует в инфракрасной области на длине волны 10,6 мкм. Излучение интенсивно поглощается водой, которая составляет 80% массы клеток. Вследствие этого радиация СО2-лазера практически полностью поглощается поверхностными слоями тканей, и глубина воздействия излучения не превышает нескольких миллиметров. Значительная часть энергии излучения превращается в тепло, что обеспечивает коагуляционный эффект.

Гелий-неоновый лазер позволяет получать когерентное излучение в красной части видимого спектра. Выходная мощность его невелика и не превышает нескольких единиц или десятков милливатт, коэффициент полезного действия 0,1%, длина волны 0,63 мкм.

Лазерное воздействие проводят без анестезии. Отсутствие болевых ощущений объясняется тем, что в процессе теплового воздействия тканевая жидкость сваривается, ткань разрушается за несколько секунд, что предупреждает распространение температурных импульсов. Операция бескровна, так как коагуляторный эффект обеспечивает закрытие открытых сосудов. В результате разрушения и испарения тканей возникает конусовидный дефект. Эпителизация шейки происходит в среднем через 3-6 нед. В процессе эпителизации отсутствует массивное отделение секрета. Нормальный образ жизни женщин после операции сохраняется.

Длительность лечения гелий-неоновым лазером различна. Продолжительность курса лечения может составлять 6-10 процедур, может — 10-15 процедур в зависимости от экспозиции (2 или 3 минуты на сеанс) и гистологической формы псевдоэрозии.

Ученые отмечают противовоспалительный и аналгезирующий эффект лечения гелий-неоновым лазером, исчезновение белей, нормализацию менструальной функции, отсутствие нарушений репродуктивной функции, восстановление белковых фракций крови, содержания лейкоцитов и СОЭ.

Российские ученые после лечения 114 больных гелий-неоновым лазером наблюдали заживление поверхности эрозий у 55,3% больных, уменьшение размеров псевдоэрозий — у 13,1% женщин и отсутствие эффекта — у 31,6% больных.

Распространенным методом лечения фоновых заболеваний шейки матки является химическая коагуляция. К медикаментозным средствам, оказывающим коагулирующее действие, относится ваготил, который представляет собой продукт конденсации метакрезолсульфоновой кислоты. Под действием ваготила происходят осаждение белков, коагуляция измененной ткани и ее отторжение. Одновременно возникает гиперемия шейки матки, способствующая ускорению регенерации ткани.

При лечении тампон, смоченный ваготилом, с небольшим нажимом прикладывают на 1-3 минуты к измененному участку ткани. Обработанная поверхность покрывается белым струпом. Через несколько дней струп уменьшается, приобретает вид студенисто-беловатой пленки, плотно спаянной с подлежащей тканью. Вокруг него выявляется яркая кайма гиперемии. К 6-7-му дню струп почти полностью резорбируется и остается только в области наружного зева, напоминая слизистую пробку. Интервал между процедурами составляет 1-3 суток, количество процедур от 6 до 15.

Одним из видов лечения, в основе которого также лежит химическая коагуляция, является электрофорез сульфатом цинка. Ионы цинка подводят к очагу поражения через положительный электрод, введенный во влагалище и прижатый к шейке матки. После процедуры шейка покрывается белой рыхлой коагуляционной пленкой альбумината цинка. Через 5-6 дней эта пленка резорбируется и отторгается. Процедуры проводят 1 раз в неделю. На курс лечения 6-8 процедур.

Отечественными врачами проведено комплексное обследование до и после лечения 92 больных не старше 35 лет с раковыми заболеваниями шейки матки, которых лечили различными методами химической коагуляции: у 67 больных — ваготилом, у 25— электрофорезом сульфата цинка. До лечения у всех больных установлено наличие доброкачественных изменений типа псевдоэрозий. При кольпоскопии у 85 больных определялась эктопия, у 6 из них с незначительными явлениями эпидермизации незрелым плоским эпителием в виде белесой каймы по периферии. У 7 больных обнаружена зона превращения с истончением плоского эпителия.

Результаты кольпоскопического исследования, проведенного после лечения, показали, что после отторжения коагуляционной пленки раневая поверхность перекрывается зрелым плоским многослойным эпителием влагалищного типа. Образуется зона превращения с выраженным истончением плоского эпителия и множеством мелких открытых желез. Наличие большого количества желез связано, по-видимому, с недостаточной глубиной коагуляции, в результате чего не были разрушены разрастания цилиндрического эпителия в соединительнотканной основе шейки матки. После лечения эктопии у 85 больных возникла кольпоскопическая картина зоны превращения. Если до лечения кольпоскопически определялась зона превращения (у 7 больных), то после лечения кольпоскопическая картина практически не изменялась. Из 85 женщин у 39 в окружности наружного зева сохранились остатки эктопии. У 4 из них отмечена эпителизация незрелым плоским эпителием с рисунком простой основы лейкоплакии и образования полей. У 17 женщин на фоне зоны превращения с большим количеством мелких эпидермизирующихся желез выявлены участки дискератоза. У 33 из 92 больных проведена диатермокоагуляция в ближайшие месяцы после лечения ваготилом или электрофорезом, у остальных—в течение последующих 2 лет. Наблюдения показали, что химиокоагуляция создает условия для перекрытия эктопии функционально зрелым, но чрезвычайно истонченным плоским эпителием, изменяет характер фонового заболевания, но не ликвидирует его.

Таким образом, химическая коагуляция по эффективности значительно уступает другим методам, применяемым для лечения псевдоэрозий шейки матки. Применение ее оправдано лишь в единичных случаях у молодых нерожавших женщин.

Радикальным методом лечения предопухолевых заболеваний шейки матки является хирургический, который особенно эффективен при резкой деформации и гипертрофии шейки, выраженных послеродовых разрывах и наличии эктропиона.

Традиционной методикой оперативного лечения является конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу. Для ее выполнения шейку обнажают зеркалами и низводят пулевыми щипцами. На границе ампутации слизистую оболочку шейки рассекают циркулярным разрезом и отсепаровывают вверх на 1 см. Ткань шейки иссекают в виде конуса вместе со слизистой оболочкой канала шейки матки. Раневую поверхность закрывают лоскутами отсепарованной слизистой оболочки и накладывают матрасные швы.

Одним из методов хирургического лечения патологических состояний шейки матки является эрозиоэктомия, разработанная еще в 1973. Операцию выполняют с помощью универсального трехпозиционного цервикотома под парацервикальной анестезией 0,5% раствором новокаина (60-80 мл). На шейку матки, фиксированную пулевыми щипцами, ближе к сводам накладывают петлю капроновой нити, выполняющей роль жгута, благодаря чему операция проходит с минимальной кровопотерей, которая в среднем составляет около 5 мл. Выполняют послойное иссечение измененного участка шейки на глубину 2-10 мм.

После окончания операции на шейку надевают замкнутую камера-повязку, представляющую собой цилиндрический каркас из капроновой смолы, обтянутый кондомом. В полость камеры-повязки предварительно вводят антибиотики и метилурацил. На шейке камеру-повязку крепят раскатанным до сводов ободком кондома. Оптимальный срок наложения камеры-повязки — 6-8 дней с однократной заменой ее на 3-4-й день. Раневая поверхность покрывается функционально полноценным плоским эпителием влагалищного типа и полностью заживает через 3 недели. Выздоровление после эрозиоэктомий авторы наблюдали у 98,5% больных. Осложнений, нарушения менструальной и репродуктивной функций не отмечено.

Для лечения фоновых заболеваний при резко выраженных деформациях шейки матки предложили реконструктивно-пластическую операцию с восстановлением нормальной анатомии канала шейки матки. Операция включает следующие этапы: а) рассечение шейки по ее боковым стенкам до сводов влагалища; б) расслоение шейки; в) иссечение патологических тканей; г) формирование канала шейки матки; д) формирование наружного зева и влагалищной части шейки матки. После операции вновь сформированный канал приобретает веретенообразную форму, диаметр его в среднем отделе 3-5 мм, размер наружного отверстия 1-2 мм. У 36 из 37 оперированных больных авторы наблюдали полное выздоровление. Заживление вторичным натяжением отмечено у одной больной.

Анализ результатов радикального лечения фоновых заболеваний шейки матки позволяет высказать следующие соображения. При выборе метода лечения клиницист должен помнить, что фоновые заболевания необходимо лечить радикально, но бережно, используя наименее травматичные вмешательства. Такие методы лечения, как диатермокоагуляция, термокоагуляция, криодеструкция и воздействие СО2-лазером, а также хирургический метод обеспечивают радикальное разрушение или удаление патологического очага на шейке матки в пределах здоровых тканей и стойкое выздоровление 95% больных. Все перечисленные методы адекватны характеру патологических процессов, так как обеспечивают стойкое излечение фоновых заболеваний и позволяют сохранить специфические функции женского организма — менструальную, сексуальную, репродуктивную.

Некоторым преимуществом обладают методики криоультразвукового воздействия и лазерного облучения, поскольку после лечения этими методами эпителизация раневой поверхности завершается через 5 недель. Преимуществом метода диатермоконизации является возможность получить ткань для гистологического исследования, поэтому эту процедуру используют не только для лечения, но и для диагностики. При выполнении криотерапии и лечения с помощью лазера такая возможность отсутствует. Все методы, кроме хирургического, бескровны, безболезненны, характеризуются минимальной травматичностью, в связи с чем женщины, как правило, сохраняют трудоспособность. Отличительной особенностью этих методов является возможность осуществлять лечение в амбулаторных условиях, что делает их экономически более рентабельными, чем хирургическое вмешательство, для выполнения которого больная должна находиться в стационаре, как правило, 7-14 дней.

Несколько особняком стоит вопрос о лечении больных с лейкоплакией шейки матки. Лечение этого патологического состояния прежде всего зависит от того, какой процесс скрывается под «маской» лейкоплакии. Если лейкоплакия обусловлена трофическими или дисгормональными нарушениями и имеет доброкачественный характер, что подтверждается результатами комплексного обследования, то она практически безобидна и не требует какого-либо радикального лечения. Мазевое или какое-либо другое консервативное лечение в этих случаях бесперспективно и может способствовать усилению пролиферации и нарушению дифференцировки клеток. Если характер лейкоплакии свидетельствует о выраженной пролиферации эпителия, то очаги лейкоплакии подлежат удалению любыми методами — иссечением, диатермоконизацией, конусовидной ампутацией шейки матки. Удаление всех очагов лейкоплакии тем более важно, что на разных участках она может носить различный характер.

Дополнительно статьи на данную тему:

Папиллома шейки матки

Дисплазия шейки матки