Варикозная язва

По данным медицинских наблюдений, варикозная болезнь нижних конечностей осложняется варикозными язвами у 26% женщин. У 83% больных они локализуются на медиальной, поверхности нижней трети голени, у 15,2% — на латеральной или задней поверхности голени. Значительно реже (у 1,8% больных) варикозные язвы располагаются на тыльной поверхности стопы.

Причины заболевания

Обычно в области локализации язвы определяется несостоятельная коммуникантная вена с индуративной зоной по окружности. Чаще индуративный отек возникает у женщин, перенесших в прошлом тромбофлебит подкожных вен или рожистое воспаление на фоне предшествующей лекарственной аллергии и аутоиммуноагрессии. Индурация тканей с присоединившимся аллергическим дерматитом или экземой при наличии дистального ретроградного рефлюкса крови из глубоких вен через несостоятельные коммуниканты имеет тенденцию к распространению. Развивающаяся венозная гипертензия приводит к нарушению микроциркуляции и гипоксии тканей в данной области. Обычно предъязвенное состояние характеризуется болезненным уплотнением подкожной основы в области внутренней лодыжки и перифокальным воспалением. Нередко такое уплотнение принимают за локальное воспаление подкожных вен. Кожа над местом уплотнения часто экзематозно изменена с явлениями гиперпигментации. Со временем воспалительный процесс ограничивается и под воздействием какой-либо, казалось бы самой безобидной, причины или физической нагрузки происходит отслойка эпидермиса тканевой жидкостью, его некроз и изъязвление.

В прогрессировании язвы важное значение имеет проникновение стафилококковой, стрептококковой или другой патогенной микрофлоры. Иногда возникновению язвы предшествует незначительная травма кожи или разрыв варикозно расширенной вены. Отмеченное обстоятельство свидетельствует о том, что в основе развития варикозной язвы лежат не трофические изменения тканей, а венозная гипертензия и нарушение процессов метаболизма, обусловленные нарушением микроциркуляции. Поэтому называть эти язвы трофическими «с патогенетической точки зрения» неправильно. Трофический компонент является вторичным, так как изменение функции нервной системы связано с нарушением процессов метаболизма.

Острая лекарственная аллергия обычно возникает у больных, длительно применяющих различные препараты для лечения язв. Аллергическая реакция в течение короткого времени приводит к прогрессированию дистрофического процесса в тканях голени. Имевшаяся до этого небольшая язва быстро увеличивается в размерах, появляются обильные выделения, в окружности развиваются аллергический дерматит, экзема и целлюлит. На коже появляются пузырьки с серозно-гнойным содержимым, на месте которых возникают эрозии и изъязвления, которые объясняют развитием напряженного иммунологического статуса организма.

Развивающееся воспаление является не защитной реакцией, а местным проявлением патологической реактивности организма. В отличие от внезапно действующих агентов (травма, инфекция и др.), когда доминирует сосудистая экссудативная реакция, у больных данной категории воспалительная реакция с самого начала протекает латентно с преобладанием альтеративно-некротических процессов.

Многочисленные клинические наблюдения дают основание полагать, что развитие варикозной язвы обусловлено гиперергической реакцией в ответ на аутолиз тканей и что патологический процесс приобретает аутоиммунный характер. Вот почему возникший очаг некробиоза (язва) отличается упорным течением и слабо выраженной тенденцией к регенерации и не заживает до тех пор, пока не улучшатся условия венозной гемодинамики и не будет устранен очаг аутоиммуноагрессии.

В настоящее время доказана возможность всасывания лекарственных веществ, входящих в состав мазей, присыпок, растворов, эмульсий, даже через неповрежденную кожу, поэтому возможно развитие местной и общей аллергии. По данным американских ученых, почти все антибиотики вызывают аллергическую реакцию. Препараты группы пенициллина и стрептомицина врачи называют самыми сильными контактными аллергенами и не рекомендуют применять их для местного лечения. После местного применения мази, в состав которой входит бензилпенициллин, сенсибилизация наступает у 25% больных.

Врачами одной из российских клиник обследовано 323 женщины с варикозными язвами и индурацией тканей голени, болеющих от нескольких месяцев до 45 лет. У 142 из них установлена аллергия к одному или нескольким лекарственным препаратам, применявшимся местно для лечения язв, то есть у них развился системный лекарственный аллергоз. Заболевание проявлялось крапивницей, отеком Квинке, экссудативной эритемой. Обычно после применения препарата появляется отек, который распространяется на лицо, туловище и конечности. На коже определяется крупнопятнистая папулезная сыпь розового, красного или красно-синюшного цвета. Наблюдаются слезоточивость, ринит, сильный зуд кожи, одышка, тахикардия, нередко с мерцательной аритмией, повышается температура тела, увеличиваются периферические лимфатические узлы. Одновременно ухудшается течение дистрофического процесса па конечности.

Острая аллергия продолжается 3-7 суток, а иногда и более. Затем состояние больных постепенно улучшается: высыпания и отек исчезают, зуд и жжение уменьшаются, появляется шелушение кожи. Однако в области измененных тканей голени и язвы патологический процесс продолжает прогрессировать. На индуративно измененной коже, на месте образовавшихся пузырей, появляются эрозии и изъязвления с обильным серозно-гнойным отделяемым. Вокруг язвы возникает некроз тканей, который быстро увеличивается в размерах. Имевшиеся до аллергии яркие грануляции становятся нежизнеспособными и некротизируются.

Обычно повторная аллергическая реакция протекает более тяжело, чем предыдущая. У таких больных язва за короткий срок увеличивается в размерах, дно ее выполняется некротическими массами, а в окружающей зоне прогрессирует альтеративное воспаление. Отдельные женщины отмечают, что повторная аллергическая реакция возникает у них при использовании не какого-либо одного, а различных препаратов для местного лечения язв, что свидетельствует о развитии перекрестной сенсибилизации организма.

Наиболее часто аллергию вызывают антибиотики, применяемые местно (синтомицин, бензилпенициллин, стрептомицин), мази, в состав которых входят эти препараты, а также некоторые антисептические средства: фурацилин, риванол, йод, стрептоцидовая эмульсия. У 29,5% больных отмечалась одновременная сенсибилизация ко многим препаратам (от 2 до 5), у 25% — к синтомициновой эмульсии, у 19% — к синтомициновой эмульсии, бензилпенициллину, препаратам группы стрептомицина, фурацилину, мази Вишневского, препаратам йода, стрептоцидовой эмульсии. К бензилпенициллину и препаратам группы стрептомицина одновременно или в отдельности наблюдалась лекарственная аллергия у 21% больных, к гепариновой, оксикортовой и другим патентованным кортикостероидным мазям, в состав которых входили антибиотики, — у 9,8%. Пять (3,5%) больных, поступивших из сельской местности, отмечали повышенную чувствительность к пыльце табака. У 11 (7,8%) больных природу аллергена установить не удалось.

Особенно тяжелые аллергические реакции, иногда с развитием шока, отмечались при местном применении гепариновой или других мазей, в состав которых входили антибиотики. Варикозная язва является очагом токсической микробной и аутоиммунной ирритации. Последнее обстоятельство играет доминирующую роль в поддержании местного некробиотического процесса и торпидного течения язвы. Вот почему самая энергичная лекарственная терапия у подавляющего числа больных малоэффективна или приводит к ухудшению течения местного процесса.

Установлено, что у 60% больных с варикозными язвами в течение 1-2 лет развивается сенсибилизация ко многим лекарственным препаратам. Развитие экземы и дерматита, частых спутников варикозной болезни, также следует связывать с лекарственной аллергией и аутоиммуноагрессией.

После устранения действия лекарственного аллергена и механической очистки очага поражения уменьшается или прекращается экзематозный процесс.

В основном этим объясняются эффективность санаторно-курортного лечения и цинк-желатиновой повязки, так как на продолжительное время исключается лекарственная терапия, а следовательно, уменьшается или прекращается аллергизация организма.

Закрытие небольшой язвы на непродолжительный срок путем эмпирического подбора фармакологических препаратов никак нельзя объяснить специфическим действием последних. У одних больных одни и те же лекарства улучшают течение местного процесса, у других вызывают тяжелое повреждение тканей. Это подтверждается простыми клиническими наблюдениями. Убедившись, что больная сенсибилизирована ко многим фармакологическим препаратам, исключают местное лечение и назначают десенсибилизирующую терапию: димедрол, супрастин, аминокапроновую кислоту местно и внутривенно, кальция хлорид внутривенно, натрия гипосульфит, ацетилсалициловую кислоту в обычных дозах. Непременным условием является тщательная механическая очистка язвы и кожи с помощью мытья конечности теплой водой с мылом и ультрафиолетового облучения. Далее лечение проводят открытым способом под каркасом или назначают повязки с изотоническим раствором натрия хлорида. Уже спустя несколько дней наступает улучшение течения местного процесса: уменьшаются перифокальная воспалительная реакция, отек, ограничивается некробиоз, с поверхности язвы исчезает гнойно-некротический налет, грануляции становятся яркими и сочными. Наблюдается парадоксальное явление: с прекращением лекарственной терапии улучшается течение болезни, что убедительно свидетельствует о существовании у таких больных лекарственной болезни.

Таким образом, при острой лекарственной аллергии наблюдаются выраженные нарушения иммунной системы, которые не только изменяют общую иммунологическую реактивность, но и способствуют возникновению напряженного иммунологического статуса организма и аутоиммуноагрессии в области варикозной или посттромбофлебитической язвы. Нами были проведены исследования, направленные на выявление в крови больных циркулирующих аутоантител, определение их специфичности к измененным тканям и выявление аутоиммунных процессов в ответ на развитие дистрофических расстройств. В этих целях использовали реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) и внутрикожные аллергические пробы с гомо- и аутоантигеном, определяли содержание иммуноглобулинов A, G, М во фракциях сывороточного белка диск-электрофореграммы в полиакриламидном геле. При проведении РПГА в качестве антигена использовали водно-солевой экстракт гомогената, приготовленного из индурированной кожи, подкожной основы голени, взятой вместе с пораженными венами. Для определения специфичности аутоантител к пораженным тканям РПГА проводили не только у женщин с патологией вен, но и у практически здоровых. Кроме этого, была поставлена реакция и с антигеном кожи здоровых людей. У здоровых и больных РПГА с антигеном здоровой кожи оказалась отрицательной, что свидетельствует о специфичности аутоантител. Аутоантитела были выявлены у 79,4% больных с посттромбофлебитическим синдромом и у 65% больных с варикозной болезнью.

При посттромбофлебитическом синдроме аутоантитела выявлялись чаще, чем при варикозной болезни. Антиген, приготовленный из индурированных тканей, взятых у больных с посттромбофлебитическим синдромом, одинаково реагировал с сывороткой крови больных как с посттромбофлебитическим синдромом, так и с варикозной болезнью. Это указывает на его идентичность при обоих видах поражения вен. Идентичность аутоантигенов можно объяснить общностью антигенной перестройки сосудов, перивазальных тканей и кожи в зоне индуративного отека, независимо от причины заболевания. Положительная РПГА с высоким титром аутоантител выявлена у 87,5% женщин с посттромбофлебитическими и варикозными язвами и дистрофическими изменениями тканей и кожи в области голени. Высокий титр аутоантител у этих больных следует объяснить большим содержанием антигенов вследствие активации процесса и дегенеративных изменений в патологическом очаге. Такое предположение согласуется с современными представлениями об аутоиммунизации.

При тяжелом течении патологического процесса с признаками выраженного воспаления измененных тканей и кожи вокруг язвы, дерматитом, стойкими отеками, эозинофилией, ускоренной СОЭ, сенсибилизацией к применявшимся ранее лекарственным веществам отмечается высокий титр аутоантител. Указанные признаки ослабевают или полностью исчезают с падением титра аутоантител в сыворотке крови после назначения десенсибилизирующей терапии и клинического выздоровления в результате оперативного лечения.

Из этого следует, что важное значение в возникновении язвы, наряду с хронической венозной недостаточностью, имеют аутоиммуноагрессия п лекарственная аллергия. Поэтому изучение морфологических изменений варикозной язвы и индуративно измененных тканей па различном расстоянии от нее дает возможность выяснить не только перестройку микроциркуляторного сосудистого русла, но и установить характер наблюдающейся лимфоидно-плазматической и гистиоцитарной инфильтрации, а также реорганизацию тканей в зависимости от степени индуративного процесса.

Строение язвы

Края язвы обычно состоят из трех слоев: эпидермиса, дермы и грануляционной ткани. Эпидермис, окружающий язву, имеет утолщенный роговой слой, а базальный слой его глубоко внедряется в виде тяжей. Местами он булавовидно утолщен, наблюдаются дистрофия и некробиоз клеток центральных участков разрастания. В последних отмечаются вакуолизация цитоплазмы, очаговый распад клеток с образованием эпидермальных кистозных полостей, заполненных серозной жидкостью и клеточным детритом. В дерме имеются инфильтраты лпмфоцитарных и плазматических клеток. Дно язвы состоит из нескольких слоев. Наружный слой образует некротическое гомогенное вещество, к которому прилежит слой, содержащий бесструктурную белковую массу с большим количеством лейкоцитов и их фрагментов. Далее вглубь и к периферии идут волокнистые тяжи с резко выраженной эозинофильной инфильтрацией и большим количеством склерозированных щелевидных сосудов. Коллагеновые волокна утолщены. Количество эластических волокон уменьшается. В патологически измененных тканях определяется большое количество коричневато-бурого пигмента, расположенного в цитоплазме и в виде небольших скоплений среди межклеточных структур. Под-эпидермальные и глубокие слои дна язвы интенсивно инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, фибробластами и другими клеточными элементами. В этих слоях прослеживаются межклеточный отек, дегенерация, пикноз и некроз части клеток (рис. 46).

По мере удаления от края язвы дистрофические изменения эпидермиса уменьшаются. Однако явления дистрофии, межклеточного отека встречаются и в отдаленных участках кожи, как в базальных, так и в поверхностных слоях.

Реакция антиген — антитело, возникшая в поврежденных тканях, по существу является цепной, остановить которую можно только путем устранения дополнительного насыщения организма аутоантигенами. Для этого необходимо удалить источник аутоагрессии. Единственным методом, который может привести к разрыву патогенетической цепи напряженного иммунологического статуса организма и местной аутоиммуноагрессии тканей являются реконструктивные операции на регионарной венозной системе, максимальное удаление варикозно измененных подкожных вен, перевязка несостоятельных коммуникантов, иссечение язвы и индуративных тканей (очага патологической ирритации и аутоиммуноагрессии). На всех этапах лечения необходима целенаправленная десенсибилизирующая лекарственная терапия.

Другие статьи по теме:

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей