Предоперационная подготовка больных с кишечными свищами

Предоперационная подготовка — ответственный момент в лечении больных с наружными кишечными свищами, так как от нее зависит успех оперативного лечения. Некоторые врачи считают, что чем короче период подготовки, тем выше процент неблагоприятных исходов. Однако при несформированных кишечных свищах трудно сказать, где кончается консервативное лечение и начинается предоперационная подготовка, поскольку лечение такого рода больных начинается с консервативных мероприятий, что в дальнейшем нередко может привести к самостоятельному закрытию свища.

Для общего воздействия па организм в предоперационном периоде необходимо полноценное питание, поддерживающее положительный азотистый баланс. Основной составной частью питательного рациона должны быть белки.

В предоперационной подготовке исключительно важную роль играет коррекция обменных нарушений и профилактика в послеоперационном периоде сердечной и печеночно-почечной недостаточности, так как наркоз и оперативное вмешательство оказывают неблагоприятное воздействие на патологически измененные печень и почки. При этом показано внутривенное вливание 10%-ного раствора глюкозы с инсулином, кокарбоксилазой 100 ЕД, АТФ (1-2%) — 1-2 мл, витаминами С, В1, В6 и внутримышечное введение витамина В12. Кроме того, целесообразно назначать перорально витамин В15 но 50 мг, никотиновую (50 мг) и фолиовую (30 мг) кислоты 3 раза в день.

Нарушения белкового обмена корригируют внутривенным капельным введением альбумина, протеина, сухой плазмы, желатиноля, аминокровина, гидролизина и гидролизата казеина. Особенно целесообразно прямое переливание крови в дозе 250-300 мл. Если имеются значительные нарушения функций печени, для уменьшения нагрузки на печень белковые гидролизаты стараются не переливать. Умело проведенная трансфузионная терапия способствует нормализации объема циркулирующей крови и ее компонентов.

Для поднятия общего тонуса организма и повышения сократительной деятельности кишечника вводят ежедневно внутримышечно по 1 мл 0,1%-ного раствора нитрата стрихнина.

Перед операцией возникает необходимость в устранении нарушений кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса. Под контролем лабораторных данных переливают 7,5%-ный раствор кадия в количестве 0,5 мл на кг веса в 10%-ном растворе глюкозы. При невозможности быстрого восполнения потерь калия внутривенным введением растворов калия назначают прием через рот оротата калия, который стимулирует синтез белка и увеличивает уровень калия в организме. Иногда приходится дополнительно назначать томатный сок и минеральную воду. Хороший эффект дает применение буферного солевого раствора лактосола, компенсирующего нарушения водно-электролитного баланса с одновременной коррекцией метаболического ацидоза. Он оказывает дезинтоксикационное действие и повышает диурез. При алкалозе его введение не рекомендуется.

При метаболическом ацидозе хороший эффект имеет применение 2-4%-ного раствора гидрокарбоната натрия.

Для ликвидации застойных явлений в легких назначают дыхательную гимнастику, диатермию или УВЧ на грудную клетку. Лечебная гимнастика способствует увеличению экскурсий грудной клетки, что ведет к увеличению вентиляции и кровообращения в легких, повышает тонус ЦНС.

Больным с кишечными свищами показано общее и местное применение ультрафиолетового облучения. При общем упадке сил показано общее применение ультрафиолетовых лучей.

Местное применение ультрафиолетовых лучей оказывает десенсибилизирующее и противовоспалительное действие.

При наружных кишечных свищах полезно назначение ультравысокочастотной терапии. От местного применения УВЧ уменьшается отек в ране, улучшается крово- и лимфообращение, улучшается питание тканей, что способствует лучшей эпителизации тканей вокруг свищевого отверстия. Противопоказаниями к назначению УФО и УВЧ служат злокачественные новообразования, активная фаза туберкулеза, нефрит и гипертиреоз.

Во многих лечебных учреждениях явно недооценивают физические методы лечения. Больным с наружными кишечными свищами назначается в основном медикаментозная терапия. С одной стороны, лечебная физкультура там, где нет врачей ЛФК, не применяется из-за недооценки ее лечащими врачами; с другой — там, где имеются врачи ЛФК, лечебная физкультура назначается без достаточной нагрузки.

Целесообразно наряду с медикаментозными средствами и физиопроцедурами при лечении больных с наружными кишечными свищами уделять большое внимание лечебной физкультуре, так как под влиянием специального комплекса упражнений увеличиваются дыхательные экскурсии грудной клетки и жизненная емкость легких. При назначении лечебной физкультуры нужно подходить к каждому больному индивидуально. Наиболее тяжело больным, лихорадящим по вечерам, а также больным с большими дефектами передней брюшной стенки, сопровождающимися различного рода осложнениями (дренирующиеся межкишечные абсцессы, затеки в брюшную полость и подкожную жировую клетчатку), назначают статические и динамические дыхательные упражнения. Такие же упражнения назначают больным на 2-е сутки после оперативного закрытия свища. Лечебную гимнастику назначают в тех случаях, когда просвет свища перекрыт обтуратором.

Занятия лечебной физкультурой не ограничиваются дыхательной и лечебной гимнастикой. Если воспалительные явления в организме купированы, проводим массаж спины, верхних и нижних конечностей. Без массажа и лечебной физкультуры больные длительное время не могут вставать с постели, удерживать и фиксировать свое тело.

При лечении больных с наружными кишечными свищами нужно придерживаться активной тактики: раннее назначение упражнений и раннее вставание с постели с последующей дозированной ходьбой в палате.

Больным с наружными кишечными свищами назначают тщательное рентгенологическое исследование кишечника с применением контрастного вещества для определения уровня свища, топографического расположения кишечных петель, наличия затеков к брюшную полость или таз.

Вечером накануне и утром в день операции делаем очистительные клизмы до чистой воды. Если толстая кишка хорошо подготовлена механическим способом, это способствует снижению степени интоксикации в послеоперационном периоде, предотвращает послеоперационный парез кишечника и служит профилактикой несостоятельности швов. Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну с обязательной последующей сменой нательного и постельного белья.

При операциях на тонкой кишке антибиотики и сульфаниламиды не назначаются.

Больные со сформированными кишечными свищами нуждаются только в непосредственной подготовке кишечника, поскольку нарушения гомеостаза в основном компенсированы.

Перед операцией больные с наружными кишечными свищами должны быть хорошо обследованы. Следует обращать пристальное внимание па функциональное состояние печени и почек. При необходимости совместно с анестезиологом должны быть сделаны дополнительные назначения, направленные на коррекцию имеющихся нарушений.

Опираясь на клинические и лабораторные данные, в каждом конкретном случае необходимо определить вид и объем оперативного вмешательства, которое должно быть достаточно хорошо спланировано. Учитывая тяжесть состояния больных с наружными кишечными свищами, выраженные нарушения гомеостаза, значительные нарушения топографических взаимоотношений в брюшной полости, операцию должен выполнять хирург, знающий хорошо топографическую анатомию, имеющий достаточный опыт в лечении этих больных и хорошо владеющий оперативной техникой. Категорически запрещено оперировать таких больных начинающим хирургам, ибо из-за сращений в брюшной полости и малом тазу, при выявлении деформации кишечных петель, внутреннего свища, межкишечного гнойника или других отягощающих обстоятельств недостаточно опытный хирург может принять неправильное решение, которое приведет к неблагоприятному исходу. Особенно хорошо должна быть продумана и спланирована операция у неоднократно оперированных больных, поступающих из других лечебных учреждений.

У больных с наружными кишечными свищами большое значение в предоперационном периоде имеет психоэмоциональная подготовка. Такие больные испытывают выраженное нервно-психическое напряжение. С одной стороны, они озабочены тем, что у них возник кишечный свищ, который и привел к тяжелому состоянию, с другой — не уверены в успехе предстоящей операции. Вот здесь-то требуется высокая психологическая подготовка не только лечащего врача, но и всего персонала хирургического отделения.

Для подавления чувства тревоги и страха и улучшения сна больным с кишечными свищами назначают за 2-3 дня до операции седуксен или элениум. Поскольку кишечные свищи протекают хронически, то применение наркотических средств ввиду быстрого привыкания к ним нецелесообразно. Их можно заменить в предоперационном периоде внутривенным введением спиртово-глюкозной смеси.

В послеоперационном периоде на первое место выступают индивидуальный уход и профилактика легочной недостаточности. Для этого назначают обезболивающие препараты 4-5 раз в сутки. Такая частота введения обезболивающих веществ снимает боли в брюшной полости и не ограничивает дыхательные экскурсии грудной клетки. Однако частое введение наркотических средств приводит к подавлению кашлевого рефлекса и задержке мокроты, что может в дальнейшем вызнать пневмонию. Поскольку больные с кишечными свищами длительное время находятся в постели, в легких у них, как правило, имеются застойные явления. На таком фоне, при подавлении кашлевого рефлекса, возможность пневмонии еще больше. Поэтому послеоперационном периоде назначают дыхательную гимнастику, щелочные ингаляции, активные движения в постели. Показано и вдыхание увлажненного кислорода. Кроме того, применяют комплекс физических упражнений.

Активное ведение послеоперационного периода вызывает положительный психологический настрой, повышает общий тонус организма.

Профилактику инфекции в послеоперационном периоде осуществляют назначением антибиотиков. В целом, нет единой схемы применения антибиотиков, так как оно зависит от индивидуальных особенностей больного: формы свища, основного заболевания, после которого возник свищ, от числа ранее выполненных оперативных вмешательств и сопутствующих заболеваний.

В связи с тем, что больные с несформированными кишечными свищами, как правило, получали ранее в больших дозах пенициллин, стрептомицин, приходится назначать антибиотики широкого спектра действия: мономицин, канамицин по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно. Наряду с антибиотиками применяют сульфаниламиды пролонгированного действия. Практически в послеоперационном периоде рекомендуются те антибиотики и сульфаниламиды, что и при подготовке к операции.

Одна из важных задач послеоперационного периода — нормализация функции желудочно-кишечного тракта. Ведущими в профилактике пареза кишечника являются тщательная предоперационная подготовка кишечника и бережное атравматическое выполнение операции. Без коррекции белкового и электролитного нарушения в предоперационном периоде мероприятия, направленные на стимуляцию кишечника в послеоперационном периоде, малоэффективны. В связи с тем, что прозерин вызывает гиперсекрецию слизистой оболочки бронхов, что может привести к ателектазу легких, необходимо в обязательном порядке назначать в послеоперационном периоде дыхательную гимнастику.

При операциях, на тонкой и правой половине толстой кишки назначают гипертонические клизмы (10%-ный раствор хлористого натрия по 100-150 мл). При операциях на левой половине толстой кишки, из-за опасности несостоятельности швов клизмы не назначаются. Если на 3-е сутки после операционного периода нет самостоятельного стула, назначают касторовое или вазелиновое масло по столовой ложке 3 раза в день и значительно реже — 10-15%-ный раствор сульфата магния.

Питание больных в послеоперационном периоде зависит от того, на каком отделе кишечника выполнена операция.

Первые сутки после операции на тонкой кишке больной находится на парентеральном питании. На второй день после операции можно бульон, свежие сливки, чай.

После операции на толстой кишке больные в первые сутки также находятся на парентеральном питании. Со вторых суток начинают осторожно поить и кормить больных — стол 0, с четвертых — назначается диета 1а. Через 5-6 суток после операции больной переводится на диету 1б, через 7-8 — на диету 1. Пища, вызывающая брожение и раздражение (молоко, компоты, кисели, ягоды, фрукты), в течение 5-6 суток из рациона исключается.

Садиться и ходить больным разрешается, в зависимости от их самочувствия и общего состояния, на 5-7-е сутки.

Выписывают из стационара больных после оперативных вмешательств по поводу сформированных кишечных свищей на 15- 20-е сутки. Больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу несформированных кишечных свищей, выписывают значительно позже (через 30-40 дней), так как компенсация нарушении обменных процессов наступает медленно.

При выписке из стационара больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу сформированных и особенно несформированных кишечных свищей, для профилактики спаечной кишечной непроходимости амбулаторно рекомендуем физиолечение. С этой целью можно назначать диатермию, электрофорез с йодистым калием, лидазой, парафин или озокерит. Число процедур — от 15 до 20. В дальнейшем рекомендуются грязевые аппликации на область живота. Грязевые курорты показаны не ранее чем через 6 месяцев с момента последнего оперативного вмешательства. Противопоказаниями к грязевому лечению служат: нефрит, беременность, туберкулез, нарушения кровообращения, новообразования и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Другие статьи по теме:

Лечение кишечных свищей

Питание больных с кишечными свищами