Медицинская энциклопедияЗаболевания мужских половых органов

Одномоментная аденомэктомия с глухим швом мочевого пузыря

Успешность одномоментной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря (ее еще называют идеальной аденомэктомией) определяется правильной предоперационной подготовкой и выбором метода обезболивания, техникой выполнения операции, а также умением предвидеть и предупредить послеоперационные осложнения.

Преимущество аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря состоит в том, что при этом не надо ставить надлобковый мочевой дренаж. Однако хирург, выполняющий эту операцию, должен в совершенстве владеть техникой энуклеации аденомы, уметь остановить кровотечение в ложе железы м герметично ушить переднюю стенку мочевого пузыря. Это является мерой предупреждения развития мочевых затеков и остеомиелита лобковых костей, обеспечивает хорошую функцию дренажа. То есть успех одномоментной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря зависит от опыта хирурга.

За последние 25-30 лет в медицинских кругах довольно широко обсуждались показания и противопоказания к одномоментной чреспузырной аденомэктомии с глухим швом передней стенки мочевого пузыря.

Общее мнение врачей в том, что одномоментная чреспузырная аденомэктомия с глухим швом показана больным с хорошей секреторной и экскреторной функцией почек, с хорошей секреторной и замедленной экскреторной, а также если невозможно прокатетеризовать мочевой пузырь или консервативная терапия оказалась неэффективной.

Идеальную аденомэктомию рекомендуют пациентам при хорошем общем состоянии, нормальной функции почек, нормальном уровне остаточного азота в крови и при отсутствии инфекции в мочевыводящих путях.

Российские врачи достаточно широко применяют одномоментную чреспузырную аденомэктомию с глухим швом мочевого пузыря. К противопоказаниям к такой аденомэктомии относят старческий маразм, сенильные психозы, сердечно-сосудистую декомпенсацию, а также нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей, необратимые изменения в клубочково-канальцевом аппарате почек (высокий уровень мочевины сыворотки крови, креатинина), двусторонние коралловидные камни, атония, уросепсис, большие дивертикулы, опухоли, при которых необходимо выполнение гемирезекции или цистэктомии.

Во всех случаях, когда больной в состоянии перенести аденомэктомию, а хирург уверен, что кровотечение в ложе предстательной железы остановлено надежно, показан глухой шов.

Описывая технику аденомэктомии, остановимся на некоторых деталях оперативного доступа, остановки кровотечения в ложе предстательной железы, дренировании и ушивании передней стенки мочевого пузыря.

Оперативный доступ

Большинство хирургов пользуется срединным разрезом между пупком и лобковым сращением. Этот разрез позволяет выполнить все этапы чреспузырной аденомэктомии. Переднюю стенку мочевого пузыря легче выделить при наполненном пузыре, поскольку переходная складка брюшины смещена кверху. При пустом пузыре приходится выделять переходную складку брюшины и отодвигать ее в сторону пупка.

Кожу и подкожную основу рассекают дугообразно па протяжении 8-10 см выше лобкового сращения на 1-1,5 см.

Соответственно кожному разрезу рассекают апоневрозы наружной и внутренней косых мышц живота. Верхний и нижний лоскуты апоневрозов ножницами отслаивают от прямых и пирамидальных мышц живота. Прямые и пирамидальные мышцы разделяют по средней линии и зеркалами отводят в противоположные стороны. Обнажают предпузырную клетчатку, расслаивают и выделяют переднюю стенку пузыря в радиусе 2-3 см. Предпузырное пространство не вскрывают. На переднюю стенку пузыря накладывают две шелковые держалки.

Надлобковый дугообразный внебрюшинный разрез при аденоме предстательной железы имеет преимущества. При таком разрезе не пересекаются апоневротические и мышечные волокна широких и прямых мышц живота, поэтому в послеоперационный период грыж не наблюдается. Прямые и пирамидальные мышцы живота, освобожденные от апоневрозов, под влиянием релаксации удастся широко развести в противоположные стороны и обеспечить хороший доступ ко всем отделам мочевого пузыря даже у тучных мужчин. Ревизия мочевого пузыря и все внутрипузырные манипуляции выполняются под визуальным контролем.

Благодаря надлобковому дугообразному разрезу значительно снизилось количество мочевых свищей и затеков в послеоперационный период. При этом менее выражены рубцы в предпузырном пространстве. В отдаленные сроки рубец нежный, едва заметный в складке кожи, иннервация передней стенки живота не нарушена.

Вскрытие мочевого пузыря

Переднюю стенку вскрывают между держалками. Некоторые хирурги ее вскрывают на небольшом протяжении, достаточном для введения пальца и вылущивания аденомы. Это ошибочная тактика. Она исключает визуальную ревизию мочевого пузыря. После этого приходится оперировать повторно нескольких пациентов, у которых при аденомэктомии не был диагностирован рак, папиллома и оставлены обрывки капсулы предстательной железы, которые превратились в клапаны и стали причиной нарушения мочеиспускания. Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают в продольном и поперечном направлениях. Направление разреза не имеет принципиального значения. Важно, чтобы пузырь был вскрыт широко, а при расширении раны зеркалами не произошел разрыв мышцы в сторону шейки и не было вскрыто предпузырное пространство. Поэтому разрез целесообразно сделать ближе к верхушке пузыря и такой величины, чтобы при расширении раны зеркалами исключался разрыв мышечных волокон. Содержимое пузыря удаляют электроотсосом. Края раны целесообразно подшить несколькими швами к коже или апоневрозу.

Ревизия полости мочевого пузыря — важный этап операции. К сожалению, ему не всегда уделяют достаточно внимания и после вскрытия пузыря сразу производят энуклеацию предстательной железы, поэтому нередко не обнаруживают истинные дивертикулы, рак, небольшие папилломы, которые в послеоперационный период вызывают нарушение акта мочеиспускания и являются причиной повторных оперативных вмешательств.

После вскрытия передней стенки пузыря и широкого разведения краев разреза зеркалами производят последовательную ревизию, удаляют камни, определяют величину, направление роста аденомы, влияние ее на расположение и функцию устьев мочеточников, ощупывают внутреннее отверстие и заднюю часть мочеиспускательного капала. Отыскивают входы в дивертикулы. Пальпаторно изучают их величину. Подозрительные на опухоль участки слизистой оболочки мочевого пузыря подвергают биопсии. Небольшие злокачественные новообразования, папилломы и дивертикулы можно удалить вместе с аденомой. Сначала удаляют патологические образования, а затем уже вылущивают аденому.

Вылущивание аденомы

Выделяют аденому вслепую (не всегда есть возможность использовать камеру), поэтому хирург должен хорошо знать хирургическую анатомию аденомы предстательной железы и уметь на ощупь отличить аденому от окружающих тканей. Предложено много приемов энуклеации аденомы. Их условно можно разделить на две группы: пальцевое и комбинированное. В последнем случае над аденомой рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря скальпелем или электроножом, вылущивают аденому пальцем и отсекают обрывки мочеиспускательного канала и хирургическую капсулу ножницами. Разрезы делают циркулярные, радиарные, клинообразные.

Для энуклеации аденомы указательный палец вводят в заднюю часть мочеиспускательного канала, надрывают слизистую оболочку в области вентральной комиссуры, что соответствует «12 часам». Если палец попал в слой между аденомой и хирургической капсулой и нет выраженных рубцовых изменений, аденома вылущивается легко. Выделяют одну или обе доли сразу с сохранением вентральной комиссуры. Однако у больных, принимавших гормональные препараты или перенесших воспалительный процесс предстательной железы, выделить аденому очень трудно, поэтому ее удаляют по частям.

Из-за сращений аденомэктомию выполнить нелегко. Участки аденомы захватывают зажимами Люэра, подтягивают в полость мочевого пузыря и отсекают ножницами от окружающих тканей планомерно со всех сторон. В этих случаях лучше выделять переднюю поверхность аденомы и пересекать мочеиспускательный канал у места входа его в предстательную железу. После этого аденома становится более подвижной и проще отделяется задняя поверхность, прилежащая к передней стенке прямой кишки. Нередко выделяют аденому по частям. Это сложно, поскольку необходимо па ощупь отличить ткань аденомы от соседних органов. При отсечении кусочков аденомы можно повредить прямую кишку. Поэтому необходимо выбрать такой оперативный доступ, который бы позволял визуально наблюдать за внутрипузырными манипуляциями.

Для уменьшения глубины операционной рапы широко применяется бимануальное вылущивание аденомы. Указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, поддают аденому кверху, облегчая ее отделение в нижней части, у места соединения с мочеиспускательным каналом. Недостатком бимануального вылущивания аденомы является необходимость присутствия дополнительного персонала и нарушение асептики, если эту манипуляцию делает хирург. Применение надлобкового дугообразного разреза при аденоме исключает необходимость бимануального вылущивания аденомы. Через этот разрез под визуальным контролем захваченную зажимами аденому отсекают ножницами от окружающих тканей.

Исключительно важное значение для отдаленных результатов имеет ревизия ложа предстательной железы после удаления аденомы. Пальцем обследуют все отделы ложа, тщательно удаляют свисающие обрывки тканей, которые могут стать клапанами и нарушать мочеиспускание. Свисающие ткани обычно захватывают зажимами Люэра и отсекают ножницами.

При выраженном рубцовом процессе вокруг аденомы нужно иссекать ее ножницами. Тупое выделение аденомы в таких ситуациях слишком травматично и в послеоперационный период часто осложняется длительным недержанием мочи.

Остановка кровотечения в ложе аденомы предстательной железы — наиболее сложный этап операции из-за глубокого залегания источников кровотечения и затрудненного визуального контроля. От этого этапа зависят методика ушивания передней стенки мочевого пузыря и длительность послеоперационного периода, а также исход операции.

Кровоснабжение предстательной железы осуществляется за счет нижних артерий мочевого пузыря, геморроидальной и внутренней артерии. Предстательная артерия, являясь продолжением нижней пузырной артерии, снабжает кровью хирургическую капсулу предстательной железы, шейку мочевого пузыря и предстательную часть мочеиспускательного канала.

Отделение аденомы от шейки мочевого пузыря, капсулы предстательной железы и отсечение ее от мочеиспускательного канала сопровождается повреждением не только уретральных и капсулярных ветвей предстательной артерии, но и анастомозов с геморроидальными, внутренними артериями. Этим объясняется массивность кровотечений при аденомэктомиях.

По данным израильских медиков, чреспузырная аденомэктомия сопровождается кровопотерей в 100-1000 мл, в среднем — 200-500 мл.

Если больные молодого возраста легко переносят кровопотерю 200-500 мл, то у пожилых пациентов ее необходимо восполнять. По данным российских врачей, при чреспузырной аденомэктомии у 49% больных снизилось артериальное давление в среднем на 28 гПа, несмотря па то что операция сопровождалась восполнением кровопотери. Это объясняется тем, что при инфекции мочевыводящих путей и хронической почечной недостаточности у пожилых пациентов ограничены компенсаторно-приспособительные механизмы: меньше объем циркулирующей крови, снижен сердечный выброс, нарушена эластичность кровеносного руста, поражены антитоксическая и протеиновая функции печени.

Таким образом, результат операции, профилактика кровотечения и осложнений (острой сердечно-сосудистой и печеночно-почечной недостаточности) зависят от предоперационной подготовки, метода обезболивания, опыта хирурга, умения выбрать оптимальный вариант гемостаза, не допустить уменьшения объема циркулирующей крови и снижения артериального давления как во время операции, так и в ранний послеоперационный период. Для предупреждения операционной кровопотери и уменьшения ее последствии необходимо предварительно обсудить все детали операции с анестезиологом.

Дренирование

При аденомэктомии с глухим швом передней стенки полость мочевого пузыря дренируют только через мочеиспускательный капал. Дренаж фиксируют к уздечке и крайней плоти полового члена.

Существует два метода дренирования через мочеиспускательный канал: одним дренажем с установлением сифонной системы п двумя (одни из них тонкий), при котором непрерывно орошают мочевой пузырь.

При дренировании одним дренажем отводят только мочу и кровь. В пузырной части дренажа делают 1-2 боковых отверстия. Дренаж устанавливают таким образом, чтобы боковое отверстие находилось всего на 1 см выше шейки пузыря. Систему необходимо периодически промывать. Закупорка дренажа сгустком крови приводит к обострению инфекции и расхождению швов передней стенки мочевого пузыря.

Некоторые врачи с целью более активного естественного промывания мочевого пузыря назначают мочегонные сродства, увеличивая суточный диурез до 2500-3000 мл. Основным недостатком дренирования одной трубкой является то, что уже через 4-5 дней в пузырь восходящим путем проникает госпитальная инфекция. При дренировании же в послеоперационный период можно непрерывно орошать мочевой пузырь растворами антибиотиков и антисептиков. Через тонкую трубку орошают полость пузыря, поэтому ее устанавливают высоко. Толстой трубкой с 1-2 боковыми отверстиями дренируют. По ней из пузыря удаляют мочу, кровь и промывную жидкость. Поэтому ее устанавливают у шейки пузыря над входом в ложе предстательной железы.

Начинают орошать пузырь на операционном столе сразу же после ушивания передней отопки мочевого пузыря. В этом случае в полости пузыря не успевают образоваться свертки крови и дренажная система будет хорошо функционировать.

Уретральные дренажи удаляют на 4-5-й день после операции (или на 7-8-й день). При несостоятельности швов передней стенки пузыря уретральные дренажи оставляют еще на 3-6 дней.

Ушивание передней стенки

Предложено несколько методов ушивания передней стенки мочевого пузыря наглухо:

  • кисетным швом, который дополнительно подкрепляется 2-3 Z-образными швами;
  • непрерывным двухрядным швом в продольном или поперечном направлениях;
  • узловым двухрядным швом в продольном или поперечном направлении.

Переднюю стенку пузыря ушивают двухрядным продольным швом следующим образом. На нижний и верхний углы раны накладывают тройные вворачивающиеся швы, а на остальном протяжении — узловые кетгутовые.

Заживление операционной раны во многом зависит от наложения хирургического шва. Частые швы нарушают кровообращение в тканях и являются причиной вторичного заживления. Герметика операционного шва достигается умелым наложением швов на операционную рану. Швы накладывают с интервалом 8-10 мм. Вкол иглы делается на расстоянии 10 мм от края раны, а выкол — у края слизистой оболочки пузыря. Особое внимание уделяется ушиванию нижнего угла раны. Недостаточность швов нижнего угла рапы является частой причиной мочевых затеков в предпузырное пространство, остеитов лобковых костей. После наложения 2-3 швов на нижний угол рапы проверяют герметичность операционного шва указательным пальцем со стороны просвета мочевого пузыря.

При наложении тройного вворачивающегося шва на нижний угол раны, когда он находится глубоко под лобковым сращением, мы пользуемся следующим приемом. Крючком Фарабефа, который вводят в просвет моченого пузыря, переднюю стенку мочевого пузыря отводят в направлении крестцового мыса. Нижний угол раны этим приемом выводится из-под лобкового сращения, создаются благоприятные условия для его ушивания под визуальным контролем.

Шов пузыря всегда подкрепляют швами околопузырной клетчатки. Ушивают тщательно 2 рядами узловых кетгутовых швов. Некоторые хирурги этого не делают. Но если околопузырную клетчатку тщательно ушивать, то благодаря этому после операции вокруг мочевого пузыря остается меньше рубцов, которые обычно ограничивают сократительную функцию мышцы пузыря. Кроме того, ушивание околопузырной жировой основы и фасции предохраняет шов моченого пузыря от избыточного напряжения во время мочеиспускания.

На прямые и пирамидальные мышцы накладывают 2-3 кетгутовых шва. По средней линии между прямыми мышцами вводят резиновый дренаж на сутки. Апоневроз зашивают редкими швами. При надлобковом дугообразном разрезе нет необходимости накладывать густые швы, так как он не пересекает поперек мышечных и апоневротических волокон Продольный разрез надежно сближается 5-6 швами. На кожу и подкожную основу накладывают редкие швы. Края кожной раны сопоставляют очень тщательно. Основные достоинства одномоментной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря состоят в том, что она наиболее физиологична, дренирование мочевого пузыря осуществляется через естественные мочевые пути (мочеиспускательный канал), сокращается срок послеоперационного периода до 12-18 дней, отпадает необходимость в длительном посещении амбулаторного уролога.

Однако одномоментная аденомэктомия с глухим швом передней стенки пузыря предъявляет высокие требования к урологу. Для ее выполнения нужно хорошо знать клинику, функциональную и дифференциальную диагностику, правильно определять показания к операции, уметь разобраться в особенностях хирургической анатомии. Необходимо владеть техникой вылущивания аденомы, остановки кровотечения в ложе железы, наложения герметического шва. Очень важно правильно вести послеоперационный период, уметь предвидеть и предупредить послеоперационные осложнения, а если они возникнут, эффективно лечить их.

Дополнительно статьи на данную тему:

Трансуретральная резекция аденомы простаты

Криодеструкция аденомы простаты

Все материалы на сайте размещены для справки. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом.