Медицинская энциклопедияЗаболевания мужских половых органов

Одномоментная аденомэктомия с надлобковым дренированием

Одномоментная аденомэктомия с надлобковым дренированием мочевого пузыря, по данным статистики, составляет 10,22%. У 9,02% больных она выполнена в плановом порядке и у 1,2% — в ургентном. Показания к этой операции сокращались по мере расширения показаний к идеальной аденомэктомии. Это вполне закономерно, поскольку идеальная аденомэктомия наиболее физиологичная операция. Однако при расширении показании к идеальной аденомэктомии необходимо исходить из данных функционального исследования и опыта уролога.

Показания к надлобковому дренированию бывают абсолютные и относительные.

Абсолютным показанием к надлобковому дренированию являются атония мышцы пузыря и тампонирование ложа аденомы предстательной железы с целью гемостаза, относительным — рак, папиллома, дивертикул и воспаление мочевого пузыря, недостаточная уверенность в надежности гемостаза в ложе железы, недостаточная уверенность в герметичности швов на передней стенке пузыря.

Благодаря широкому внедрению в практику современных методов обезболивания и применению интенсивной терапии значительно расширились показания к одномоментной аденомэктомии. Снизилась послеоперационная летальность. В то же время функциональные результаты аденомэктомии еще недостаточно хорошие, так как больных нередко оперировали слишком поздно, когда в стенке пузыря отмечались значительные склеротические изменения с нарушением сократительной функции мышцы пузыря. После аденомэктомии у больных сохраняется хроническая задержка мочи. Даже после длительного дренирования при помощи надлобкового дренажа не восстанавливается тонус мочевого пузыря.

Планомерная визуальная ревизия всех отделов полости мочевого пузыря исключает диагностические ошибки, благодаря чему улучшаются непосредственные и отдаленные результаты аденомэктомии.

Больным раком мочевого пузыря и аденомой предстательной железы не рекомендуют предоперационную лучевую терапию, за исключением случаев, когда отсутствие остаточной мочи позволяет сосредоточить внимание только на лечении рака по общепринятой методике.

Небольшие опухоли, локализуемые не в устьях и шейке, врачи удаляют в одни этап с аденомой. Для предупреждения имплантации опухолевых клеток в слизистую оболочку применяют химическую антибластику. В течение 3-5 минут слизистую оболочку пузыря, края разреза обрабатывают 96% раствором спирта. Переднюю стенку ушивают наглухо, а дренирование осуществляют через мочеиспускательный канал.

Операцию расчленяют на два этапа при больших опухолях мочевого пузыря, которые прорастают шейку, одно или оба устья мочеточника. Больных старше 70 лет с сердечно-легочной патологией или другими интеркуррентными заболеваниями также оперируют в два этапа. Сначала удаляют опухоль, а потом выполняют аденомэктомию.

При ушивании передней стенки пузыря и дренировании через мочеиспускательный канал сокращается срок послеоперационного лечения. Это позволяет через 3-4 недели применить лучевую терапию.

Типичные ворсинчатые папилломы слизистой оболочки подвергают электрокоагуляции на открытом мочевом пузыре и сразу же приступают к аденомэктомии.

Дивертикулы и аденома предстательной железы, по наблюдениям врачей, встречаются в 4.5% случаев. Ложный дивертикулез отмечается чаще, но он оперативному лечению не подлежит. Хирургическим методом удаляют истинные дивертикулы диаметром 2 см и более. Сначала удаляют дивертикул, а затем производят аденомэктомию. Есть два оперативных доступа к дивертикулам мочевого пузыря — интра- и экстравезикальный. При сочетании аденомы предстательной железы и дивертикула предпочтительнее интравезикальный оперативный доступ. Он создает хороший подход к шейке дивертикула.

При этом отпадает необходимость в отделении стенки пузыря от околопузырной клетчатки, уменьшается возможность образования паравезикальных лимфом, гематом и мочевых затеков.

Подозрение на опухолевый процесс в стенке дивертикула является показанием к дивертикулэктомии. Для этого разрез по периметру шейки производят через нее слои до околопузырной клетчатки.

Рану мочевого пузыря после дивертикулэктомии ушивают. Далее приступают к аденомэктомии. Множественные дивертикулы наблюдаются редко.

При сочетании аденомы и дивертикула дренируют мочевой пузырь двумя трубками — через мочеиспускательный канал и надлобковую область.

В этих случаях применяют два способа дренирования полости пузыря: только через надлобковую область или постоянный катетер сочетают с цистостомой.

Методика одномоментной аденомэктомии с надлобковым дренажем отличается от одномоментной аденомэктомии с глухим швом только методом дренирования пузыря и ушивания его передней стенки.

Если аденомэктомию заканчивают надлобковым дренированием пузыря без тампонирования ложа предстательной железы, дополнительно применяют постоянный уретральный катетер пли второй надлобковый дренаж меньшего диаметра (3-4 мм). Через тонкий дренаж промывная жидкость поступает в мочевой пузырь, а через толстый изливается наружу.

Для лучшего орошения слизистой оболочки и ложа железы, а также вымывания сгустков крови, слизи и предупреждения застоя мочи необходимо правильно установить дренаж. Тонкий дренаж, по которому промывная жидкость поступает в мочевой пузырь, вводят па глубину 3-3,5 см, толстый устанавливают у входа в ложе предстательной железы. В этом случае моча, разведенная промывной жидкостью, по принципу сифона вытекает наружу со слизью, кровью, кровяными сгустками. Это создает благоприятную среду для репаративных процессов в ложе железы.

Бывает, что надлобковое дренирование сопровождается просачиванием мочи и околопузырную клетчатку. Однако у опытных хирургов мочевые затеки и нагноение рапы наблюдаются как исключение. Следовательно, опыт и методика операции имеют исключительно важное значение для предупреждения указанных осложнений.

Ушивают рану передней стенки пузыря продольно. Первый тройной обвивной шов накладывают па нижний угол раны и проверяют герметичность копчиком пальца со стороны слизистой оболочки моченого пузыря. Второй такой же шов накладывают на верхний угол раны, после чего ушивают узловыми швами нижнюю половину раны. В мочевой пузырь вводят дренаж. Ниже и выше его накладывают узловые швы, которые обеспечивают герметику между стенкой мочевого пузыря и дренажем.

Второй ряд швов начинают с наложения двух полукисетных швов на нижний и верхний углы раны, а между ними накладывают несколько узловых швов. Третьим рядом узловых швов ушивают околопузырную клетчатку до дренажа и четвертый ряд (Z-образный или кисетный шов) накладывают на ее фасцию. При такой методике ушивания передней стенки формируется канал глубиной 3,5-5 см, который после удаления дренажа суживается.

Для непрерывного орошения полости пузыря растворами антисептических препаратов необходимо дренирование двумя трубками. В переднюю стенку пузыря дренажи вшивают раздельно. Это обеспечивает лучшую герметичность. Швы на околопузырную клетчатку накладывают таким образом, чтобы образовался один общий канал для двух дренажей. Дополнительным кисетным швом на околопузырную клетчатку и ее фасцию удлиняют канал в самой клетчатке. Концами нитей кисетного шва фиксируют дренажи. В нижний угол раны вводят дренаж па сутки. Брюшную стенку вокруг дренажей ушивают редкими швами.

При использовании тампона для гемостаза в ложе железы усложняется зашивание раны передней стенки пузыря, увеличивается опасность образования мочевых затеков и пролонгируется заживление мочевого свища.

Для сокращения сроков заживления надлобковой рапы и пребывания больного в стационаре пузырь дренируют двумя трубками — через мочеиспускательный канал и надлобковую область. Уретральный катетер отводят кпереди, ложе предстательной железы туго тампонируют узким тампоном (длина 2-3 м). Накладывают два обвивных шва на углы раны передней стенки моченого пузыри. Узловыми швами ушивают нижнюю часть рапы до дренажа и тампона.

Второй и третий ряды швов (узловые, Z-образные или кисетные) накладывают на околопузырную клетчатку.

Благодаря этому создается узкий и длинный раневой канал, который быстро зарастает. При такой методике не выворачивается слизистая оболочка мочевого пузыря во время извлечения тампона и удаления дренажа.

Дополнительно статьи на данную тему:

Трансуретральная резекция аденомы простаты

Криодеструкция аденомы простаты

Все материалы на сайте размещены для справки. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом.