Этиология и патогенез острой почечной недостаточности

     К ОПН могут приводить внепочечные и почечные причины. Среди внепочечных самой частой причиной является нарушение общего кровообращения, циркуляции, сопровождающееся внезапным быстрым падением артериального давления (шок, коллапс, большая кровопотеря, хирургические вмешательства на сердце, аорте, сепсис и т. п.). ОПН, возникшая в связи с расстройством циркуляции, называется преренальной.

     Другими внепочечными причинами ОПН являются состояния, сопровождающиеся острым нарушением оттока мочи при поражении мочевыделительной системы, например закупорка мочеточника камнем при рефлекторном спазме другого мочеточника и др. ОПН, возникшая в связи с острым нарушением оттока мочи, называется постренальной.

     Наконец, ОПН может возникнуть при тяжелом поражении почечной паренхимы, например при отравлении тяжелыми металлами (ртуть, медь и др.), грибами, при переливании несовместимой крови, большом размозжении мышечной ткани, при приеме нефротоксических лекарств и др. ОПН, возникшая в связи с острым тяжелым нарушением паренхимы почек, называется ренальной.

     Внезапное выключение функции почек при ОПН ведет к выраженным нарушениям всех видов обмена веществ и если их не удается устранить, то это приводит к глубоким необратимым изменениям состава внутренней среды организма, которые становятся несовместимыми с жизнью.

     У лиц, умерших от ОПН, почки увеличены в размерах, отечны. Корковый слой бледный в результате ишемии, мозговой — набухший из-за отека интерстициальной, межуточной ткани. Наблюдаются распад клубочков и дезинтеграция канальцевых структур с выходом содержимого канальцев в интерстиции. Клетки проксимальных канальцев набухшие и отечные, дистальные канальцы расширены, содержат цилиндры; в интерстициальной ткани имеются инфильтраты, содержащие лейкоциты, лимфоциты и другие клетки. Отравление нефротоксическими средствами вызывает некроз канальцевого эпителия, доходящий до базальнои мембраны клетки. Сама мембрана сохраняется, и от нее начинается регенерация новых клеток при выходе из состояния ОПН. Нарушение базальнои мембраны делает невозможным полное восстановление функции почки после ОПН. Между клинической картиной и степенью морфологических изменений полного параллелизма нет.

     Резкое снижение давления при шоке, коллапсе и других состояниях сопровождается падением почечного кровотока, особенно в корковой зоне, через которую проходит примерно 90 % всей крови. Возникают ишемия ткани почек и уменьшение клубочковой фильтрации до 1/3 от нормы. Это сопровождается олигурией и даже анурией, что приводит к задержке в организме продуктов азотистого метаболизма, нарушаются объем и состав внеклеточной жидкости, ее рН. В связи с нарастающими процессами катаболизма, распада тканевых белков, жиров и углеводов освобождается достаточно большое количество жидкости (примерно 1 л), электролитов, углекислого газа и других веществ. Выделение почками воды нарушено, она может выделяться только внепочечными путями через легкие, кожу, со рвотой и поносом. Углекислый газ выделяется через легкие. При распаде белков освобождаются калий, магний, сульфаты, фосфаты и др. Эти вещества накапливаются в крови, так как выделение их почками нарушено. Гиперкалиемия при ОПН ведет к тяжелым нарушениям ритма, вплоть до остановки сердца. Сульфаты и фосфаты связывают натрий, и возникает ацидоз. Большие потери жидкости с рвотой и поносом сопровождаются снижением объема внеклеточной жидкости, что приводит к дегидратации и усугубляет расстройства циркуляции.

     При выходе из ОПН диурез восстанавливается; увеличение диуреза, полиурия, свойственная этой фазе заболевания, может вести к большим потерям жидкости и электролитов. Таким образом, в разные периоды ОПН больному угрожают серьезные осложнения.

Другие статьи по теме:

     Острая почечная недостаточность (ОПН)

     Профилактика и лечение острой почечной недостаточности